大脑中动脉瘤显微手术夹闭对患者认知功能的影响

张培君　黄定波　庞永

【摘要】 目的 探讨大脑中动脉瘤显微手术夹闭对患者认知功能的影响。方法 36例大脑中动脉瘤患者作为研究对象， 按手术方式不同分为夹闭组和介入组， 各18例。夹闭组行显微手术夹闭治疗， 介入组行血管内介入栓塞治疗。对比两组住院时间、住院费用、并发症发生情况及术后6、12个月时认知功能的变化情况。结果 夹闭组住院时间略长于介入组， 但差异无统计学意义（P>0.05）;夹闭组住院费用（6.26±0.85）万元明显少于介入组的（8.53±0.70）万元， 差异有统计学意义（P<0.05）。术后6、12个月， 两组简易智力状态检查量表（MMSE）和改良长谷川痴呆量表（HDS-R）评分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。两组并发症发生率比较， 差异无统计学意义（χ2=0.364， P>0.05）。结论 对大脑中动脉瘤患者行显微手术夹闭、血管内介入栓塞治疗均有利于患者术后认知功能恢复， 相对而言， 显微手术夹闭住院时间略长、并发症略多， 但其住院费用较少， 临床可根据患者情况酌情选择术式。

【关键词】 大脑中动脉瘤;显微手术夹闭;血管内介入栓塞;认知功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.023

大脑中动脉瘤是受多因素影响， 是大脑中动脉局部血管管壁异常改变产生的脑血管瘤样突起， 极易导致动脉管壁薄弱及破裂出血， 动脉瘤一旦破裂出血， 进而严重损害患者的神经功能， 且致残率、病死率均较高[1]。因此， 一旦确诊大脑中动脉瘤， 需于最短时间内作出选择， 在完全明确病因与具体病变部位后及早选择手术治疗[2， 3]。而近年来临床有研究指出， 不同术式对于大脑中动脉瘤患者术后认知功能的影响也存在一定差异， 因此， 本研究对36例大脑中动脉瘤患者分成两组， 分别行显微手术夹闭、血管内介入栓塞治疗， 观察两种术式对患者术后认知功能的影响。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1月～2018年12月本院收治的36例大脑中动脉瘤患者作为研究对象， 所有患者均经计算机断层扫描血管造影（CTA）或减影血管造影（DSA）等检查后确诊为大脑中动脉瘤， 同时排除合并肝肾功能障碍者、有相关手术禁忌证者、无法接受术后随访者。将患者按手术方式不同分为夹闭组和介入组， 各18例。夹闭组中男10例， 女8例;年龄26～73岁， 平均年龄（47.42±15.15）岁;Hunt-Hess分级：Ⅲ级6例， Ⅳ级8例， Ⅴ级4例。介入组中男9例， 女9例;年龄25～75岁， 平均年龄（47.53±17.33）岁;Hunt-Hess分级：Ⅲ级7例， Ⅳ级7例， Ⅴ级4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 夹闭组 行显微手术夹闭治疗。首先对患者进行气管插管麻醉， 然后于显微镜引导下顺着外侧裂静脉将蛛网膜剪开， 再依次分离外侧裂池、鞍上池或颈动脉池等， 将载瘤动脉充分暴露于视野后， 将动脉瘤颈部分离并暴露， 临时对血流进行阻断后使用动脉瘤夹夹闭瘤颈部， 然后用罂粟碱溶液进行浸润、湿敷， 另外在手术期间需持续监测患者生命体征， 术后给予降颅压处理。

1. 2. 2 介入组 行血管内介入栓塞治疗。麻醉方法同夹闭组， 以Seldinger技术对患者股动脉进行穿刺处理， 置入7.5F的鞘导管。以术前CTA、DSA等检查结果选取合适的手术操作角度， 在测得动脉瘤体积后于荧屏的监视下把微导管前端缓慢送至动脉瘤瘤腔中。术中进行血管造影了解动脉瘤的闭塞情况和载瘤动脉的畅通性， 若较为满意则可撤出导管， 最后对穿刺部位皮肤加压包扎。

1. 3 观察指标及判定标准 对比两组住院时间、住院费用、并发症发生情况及术后6、12个月时认知功能的变化情况。并发症包括脑梗死、脑血管痉挛。认知功能采用MMSE和HDS-R进行评估， 总分30分， 评分越高代表患者认知功能越好;若MMSE评分<27分代表存在认知功能障碍， 若HDS-R评分<20分代表有痴呆症状。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组住院时间及费用比较 夹闭组住院时间略长于介入组， 但差异无统计学意义（P>0.05）;夹闭组住院费用（6.26±0.85）万元明显少于介入组的（8.53±0.70）万元， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组术后6、12个月时MMSE、HDS-R评分比较 术后6、12个月， 两组MMSE评分、HDS-R评分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 兩组并发症发生情况比较 夹闭组发生脑梗死、脑血管痉挛各1例， 并发症发生率为11.11%;介入组发生脑梗死1例， 并发症发生率为5.56%。两组并发症发生率比较， 差异无统计学意义（χ2=0.364， P>0.05）。

3 讨论

大脑中动脉瘤占据所有颅内动脉瘤的20%左右， 在大脑中动脉分叉部位较为常见， 这主要是由于大脑中动脉血流速度较快， 而中动脉分叉部位所受冲击较大， 所以相对易形成动脉瘤[4]。目前， DSA是临床诊断大脑中动脉瘤的金标准， 特别是对于一些微小动脉瘤的诊断敏感度较高， 效果明显优于CTA， 其可明确动脉瘤的形态、体积以及具体部位等， 从而为手术提供有效的诊断依据。

目前， 临床治疗大脑中动脉瘤的手术方法包括动脉瘤包裹术、孤立术、夹闭术及血管内介入栓塞术等， 而因前两种术式易引发术后出血， 且术后复发率较高， 因此在临床上的推广受到很大限制;而后两种术式的治疗效果相对较好， 且临床安全性较高[5]。其中显微手术夹闭治疗的主要原则为合理处理动脉瘤， 不但要防止夹闭过少致使动脉瘤残留， 从而引发再出血甚至复发， 而且还要防止夹闭过多致使载瘤动脉和分支血管发生闭塞， 从而引发脑梗死等多种并发症[6]。同时， 对于存在脑内血肿患者需将血肿彻底清除， 以减轻血肿对脑组织的压迫及毒性作用。在手术过程中可先将其中部分血肿清除， 从而改善颅内压， 防止强行牵拉脑组织导致损伤;在夹闭动脉瘤前无需彻底清除血肿， 避免导致动脉瘤再次破裂[7]。

本研究结果显示， 夹闭组住院时间略长于介入组， 但差异无统计学意义（P>0.05）;夹闭组住院费用（6.26±0.85）万元明显少于介入组的（8.53±0.70）万元， 差异有统计学意义（P<0.05）。术后6、12个月， 两组MMSE和HDS-R评分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。两组并发症发生率比较， 差异无统计学意义（χ2=0.364， P>0.05）。由此可见显微手术夹闭和血管内介入栓塞治疗大脑中动脉瘤均有助于患者认知功能恢复， 但前者住院费用较低。虽显微手术夹闭治疗大脑中动脉瘤效果显著， 且技术也较为成熟， 但从研究结果看， 仍有部分患者会出现脑梗死、脑血管痉挛等并发症。结合临床文献[8]， 作者认为术后出现脑梗死的原因如下：①分支受损。由于豆纹动脉为基底节区供血， 且是由大脑中动脉分出， 属于中动脉末支动脉， 其吻合支较少， 如果术中误伤致其受损， 极易导致基底节区出现梗死灶， 最终导致患者术后偏瘫;②大脑中动脉M1末端或远端分支狭窄。显微手术夹闭易引发大脑中动脉M1末端或远端分支狭窄， 从而导致此部位脑组织梗死;③脑血管痉挛。由于脑组织损伤后会大量降解血管内皮因子、5-羟色胺等， 而此类物质会对脑血管进行反复性刺激， 造成血管内膜损伤， 引發脑血管持续性痉挛， 最终引发脑梗死。

综上所述， 对大脑中动脉瘤患者行显微手术夹闭、血管内介入栓塞治疗均有利于患者术后认知功能恢复， 相对而言， 微手术夹闭治疗住院时间略长、并发症略多， 但其住院费用较少， 临床可根据患者情况酌情选择术式。

参考文献

[1] 林令超， 王增亮， 杜郭佳， 等. 大脑中动脉瘤破裂伴脑内血肿47例的显微手术治疗. 中华显微外科杂志， 2016， 39（1）：76-78.

[2] 郭致飞， 赵兵， 江涛， 等. 大脑中动脉分叉部动脉瘤的显微手术治疗分析. 中华显微外科杂志， 2017， 40（3）：300-302.

[3] 李海洋， 李永明， 陈航， 等. 大脑中动脉动脉瘤破裂伴脑内血肿的急诊显微手术治疗. 中华神经外科杂志， 2016， 32（7）：679-682.

[4] 陈俊瑜， 岑波， 胡飞， 等. 大脑中动脉瘤破裂出血合并颅内血肿的显微外科治疗策略. 临床神经外科杂志， 2019， 16（1）：71-73.

[5] 向春晖， 潘轲， 向飞， 等. 小翼点入路手术夹闭大脑中动脉动脉瘤的疗效分析. 中国临床神经外科杂志， 2019， 24（4）：230-231.

[6] 张力， 王汉东， 潘云曦， 等. 大脑中动脉瘤显微手术夹闭治疗的效果分析. 中国脑血管病杂志， 2019， 16（2）：66-71.

[7] 徐建， 刘佰运. 显微手术夹闭与血管内介入栓塞术治疗大脑中动脉动脉瘤破裂的临床疗效及安全性评价. 临床和实验医学杂志， 2018， 17（16）：1751-1754.

[8] 张力， 王汉东， 潘云曦， 等. 大脑中动脉动脉瘤的显微手术夹闭治疗. 中国微侵袭神经外科杂志， 2019， 24（1）：1-4.

[收稿日期：2020-04-23]