连续静脉-静脉血液滤过法在ARDS患者治疗中的应用效果

张小蓉 张民伟

【摘要】 目的：探析急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者实施连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗的临床效果。方法：将2016年2月-2020年2月笔者所在医院ICU接治的65例ARDS患者的临床治疗进行回顾性研究，依照治疗方法不同分为研究组（35例）和对照组（30例），对照组采取常规对症治疗，研究组同时采用CVVH治疗，对比分析两组疗效。结果：研究组机械通气时间、ICU治疗时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后研究组PaO2、PaO2/FiO2均显著升高，且高于对照组，PaCO2显著降低，且低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组患者血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）均降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率为5.70%，显著低于对照组的14.35%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对ARDS患者采用CVVH疗法可有效改善血气指标，促进炎性因子消除，并可减少并发症发生，缩短治疗时间。

【关键词】 連续静脉-静脉血液滤过 急性呼吸窘迫综合征 疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）22-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of continuous veno-venous hemofiltration （CVVH） in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Method： A retrospective study was conducted on the clinical treatment of 65 ARDS patients admitted to the ICU of our hospital from February 2016 to February 2020. According to different treatment methods， the patients were divided into the study group （35 cases） and the control group （30 cases）. Compared the treatment effect of the two groups. Result： Mechanical ventilation time， ICU treatment time and hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， both PaO2 and PaO2/FiO2 in the study group significantly increased， and which were higher than those of the control group， while PaCO2 significantly decreased， which was lower than that of the control group，compared with the control group， the indexes in the study group were better than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， serum interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were decreased in both groups， and the indexes in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the study group was 5.70%， which was significantly lower than 14.35% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： CVVH therapy for ARDS patients can effectively improve the blood gas index， promote the elimination of inflammatory factors， reduce the incidence of complications， and shorten the treatment time.

[Key words] Continuous venous-venous hemofiltration Acute respiratory distress syndrome Curative effect

First-authors address： First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种在严重性休克、创伤以及感染等病症后发生的综合征。在ICU内有着较高发病率，病情危重，预后较差，往往易合并多脏器功能衰竭，死亡率较高。临床主要表现为呼吸窘迫、低氧血症、肺水肿等。病理表现为机体炎性细胞在过度激活之后，会产生大量炎性介质，机体对于炎性反应失控会引起ARDS，与此同时动脉血气指标会有显著变化[1]。当前，临床治疗ARDS尚无特效方法，主要采取机械通气、限制液体输入及给用激素等，但均存在一定缺陷，整体预后不佳。连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）是一种连续性血液净化疗法，在感染性休克、多脏器功能衰竭等重症治疗中有着广泛应用[2]。该法能有效清除机体部分细胞因子与炎性介质，改善微循环。本文旨在探析CVVH疗法在ARDS临床治疗中的效果，以期为临床提供可行性依据和指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2016年2月-2020年2月笔者所在医院收治的65例ARDS患者的临床资料，均经症状、胸部B超、实验室检查等确诊。纳入标准：（1）均在发病24 h内送入ICU;（2）符合《实用内科学》关于ARDS诊断标准[3];（3）无血液净化禁忌证;（4）年龄18～75岁;（5）患者及其家属对治疗知情并签署同意书。排除标准：（1）入院时已机械通气治疗;（2）合并恶性肿瘤、免疫系疾病;（3）长期用激素药物;（4）中断治疗。根据临床治疗方法不同分成两组，研究组35例，男19例，女16例;年龄28～72岁，平均（43.4±2.5）岁;基础病症：多发性伤后7例，泌尿系感染4例，急性胰腺炎14例，食管瘘5例，肝癌术后吻合口瘘3例，胸椎肿瘤术后2例。对照组30例，男17例，女13例;年龄30～71岁，平均（43.6±2.4）岁;基础病症：多发性伤后10例，肾移植术后1例，急性胰腺炎15例，肝癌术后吻合口瘘4例。两组性别、年龄、基础病症等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者采取常规对症治疗，原发病采取针对性手术治疗、抗休克、抗感染等治疗，必要的进行禁食、胃肠减压、输液、维持水电酸碱平衡及营养支持等;同时行机械辅助通气，选用同步间歇指令呼气末正压通气（SIMV+PEEP）模式，PEEP自3.5 cm H2O开始，依照患者血气指标、血氧饱和度，平台压设，置为30～35 cm H2O，潮气量设置为6～8 ml/kg，行保护性肺通气。

1.2.2 研究組 该组在对照组治疗同时早期行CVVH治疗，应用ST100型血液滤器，及Acquris型血滤机。经颈内静脉置双腔静脉导管，连续治疗72 h，每24 h换1次管路和滤器，置换液成分：Na+为135 mmol/L，K+为2.0 mmol/L，Cl-为108 mmol/L，Ca2+为1.88 mmol/L，Mg2+为0.75 mmol/L，葡萄糖为1.5 g/L，乳酸盐为33.75 mmol/L。采用前稀释法输入，渗透压为290 mOsm/L，置换速度3～4 L/h，血流量维持在150～250 ml/min，根据患者容量负荷调整超滤量，500～3 500 ml/d。

1.3 观察指标

记录两组患者ICU治疗时间、机械通气时间及住院天数;在治疗前、治疗后24 h监测患者动脉血气指标，包括PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2，每个节点监测3次，计算平均值。同时，在治疗前、治疗后72 h抽取患者空腹静脉血2 ml，离心处理取上层清液，通过ELISA法测定炎性因子IL-6（正常参考值56.37～150.33 pg/ml）、TNF-α（正常参考值5～100 ng/L）。记录住院期间并发症发生情况，包括呼吸机相关肺炎、恶心呕吐、肺出血等。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗情况比较

研究组的机械通气时间、ICU治疗时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后血气指标比较

治疗后，两组患者PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2均有改善，且研究组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后血清炎性因子水平比较

治疗后，两组血清IL-6、TNF-α均有降低，且研究组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较

在住院治疗期间，研究组发生2例肺出血，发生率为5.71%（2/35）;对照组发生4例肺出血，2例呼吸机相关肺炎，发生率为20.0%（6/30），研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者均得到及时有效处理，未出现死亡病例。

3 讨论

ARDS是临床常见的急性重症，ICU有较高发病率，病情危重，死亡率较高。ARDS主要发病机制就是通气-血流障碍致血流动力学改变，以及机体内环境紊乱，而造成大量炎性因子释放，引发全身性炎性反应[4]。其中，肺部炎性因子（如TNF-α、IL-6等）大量释放和瀑布效应是ARDS重要病理反应[5]。临床有效治疗除给予呼吸机辅助通气，维持肺部通气和换气功能外，如何有效清除体内炎性因子，避免出现瀑布效应是ARDS临床治疗的新方向和思路。

本研究中，研究组患者在ARDS常规对症治疗同时，早期介入CVVH，从结果看，治疗后研究组患者的动脉血气显著改善，PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2均优于常规治疗的对照组（P<0.05）;研究组患者的机械通气时间、ICU治疗时间及住院时间均短于对照组（P<0.05）。由此看出，早期给予CVVH干预能够显著改善ARDS患者的症状。临床研究发现，CVVH能够直接减少肺血管外的液体，缓解肺间质水肿，改善肺氧合，对改善通气功能，及减轻肺部感染，提高组织细胞的摄氧和用氧能力，降低患者机械通气需求是有着积极作用[6-7]。同时CVVH能够缓慢地、等渗地清除体内多余的水分和溶质，符合人体的正常生理情况，及早达到水、电解质及酸碱平衡等内环境的稳态[8]。TNF-α被认为是引起ARDS最为重要的一个细胞因子，其可激活损伤血小板、粒细胞等，形成逐步放大瀑布样连锁反应，诱导组织细胞损害[9]。IL-6由机体内淋巴和非淋巴组织细胞产生，能诱导肝细胞产生急性反应蛋白（CRP），参与炎症介质级联反应[10-11]。从本研究结果看，治疗后研究组患者血清炎性因子水平明显下降，血清IL-6、TNF-α均低于对照组（P<0.05）。与庞凯[12]相关研究报道基本相似。由此表明，CVVH治疗可清除大量炎性介质，下调炎性反应，恢复机体免疫稳定状态，促进病情转归。

綜上所述，采用CVVH治疗ARDS，能有效改善患者症状和血气指标，消除机体炎性因子，且可减少并发症的发生，缩短治疗时间，改善预后，值得临床应用。

参考文献

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（收稿日期：2020-03-12） （本文编辑：郎序莹）