无痛分娩中连续硬膜外麻醉的应用对产妇产程、分娩方式的影响研究

唐红元 胡宗义 曹金丽 杨祖权 范会玲 常峻 曾敏

【摘要】 目的：探讨无痛分娩中连续硬膜外麻醉的应用对产妇产程、分娩方式的影响。方法：选取2019年1-12月在本院分娩的210例产妇的临床资料进行回顾性分析，依据不同干预方式分成对照组与研究组，每组105例。对照组在分娩过程中不进行任何镇痛干预，研究组进行连续硬膜外麻醉无痛分娩。比较两组分娩方式、产程情况、第一产程与第二产程的疼痛情况及并发症发生情况。结果：研究组自然分娩率高于对照组，且剖宫产率低于对照组（P<0.05）。研究组第一、二产程时间均长于对照组（P<0.05）。研究组第一、二产程的视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分均低于对照组（P<0.05）。两组新生儿窒息、产后出血及胎儿宫内窘迫发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：无痛分娩过程中连续硬膜外麻醉可降低产妇在分娩过程中的疼痛，提高自然分娩率，降低相关并发症发生风险，安全性高，值得推广。

【关键词】 无痛分娩 硬膜外麻醉 产程 分娩方式

[Abstract] Objective： To investigate the effect of continuous epidural anesthesia on the labor process and delivery mode in painless delivery. Method： The clinical data of 210 pregnant women gave birth in our hospital from January to December 2019 were retrospectively analyzed. According to different intervention methods， they were divided into control group and study group， with 105 cases in each group. The control group was not given any analgesic intervention during the delivery， and the study group was given continuous epidural anesthesia in painless delivery. Delivery mode， labor process， pain in the first and second stages of labor and complications of the two groups were compared. Result： The rate of natural delivery in the study group was higher than that in the control group， and the rate of cesarean section was lower than that in the control group （P<0.05）. The first and second stages of labor in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The visual analogue score （VAS） scores of the first and second stages of labor in the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of neonatal asphyxia， postpartum hemorrhage and intrauterine distress between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Continuous epidural anesthesia in painless delivery process can reduce the maternal pain in delivery process， improve the rate of natural delivery， reduce the risk of related complications， high safety， and it is worthy of promotion.

[Key words] Painless delivery Epidural anesthesia Labor process Delivery mode

First-authors address： Nanshan District Maternal and Child Health Hospital， Shenzhen 518067， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.039

伴隨着快速发展的社会经济水平，人们在生活质量方面的要求也显著升高，同时也体现在各个不同方面均出现更高的要求[1]。无痛分娩指的是为了消除或缓解产妇在分娩过程当中所发生的疼痛情况而采取的系列措施。分娩过程中产妇生理方面的疼痛会对其心理状态产生直接影响，而相关不良心理情绪及反应会对胎儿及产妇的身心健康产生直接性的影响[2]。因此，给予产妇实施有效的干预措施来使得其疼痛情况得到缓解，既能够确保产妇的身心健康，同时还可以降低剖宫产率[3]。为了进一步明确在无痛分娩过程中连续硬膜外麻醉的效果，本研究选取2019年1-12月在本院分娩的210例产妇的临床资料，依据不同干预方式分成两组进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1-12月于本院分娩的产妇210例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）初产妇，均在本院完成分娩;（2）研究组自愿接受无痛分娩;（3）年龄20～40岁;（4）均为足月，单胎，头位。排除标准：（1）合并重度子痫前期;（2）合并糖尿病;（3）合并胎盘异常;（4）合并羊水过少;（5）合并血小板减少;（6）合并严重性的心肺疾病;（7）合并产道异常;（8）合并胎儿缺氧。依据干预方式不同分成对照组与研究组，每组105例。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组不进行任何镇痛干预。当宫口开至约3 cm时观察产程。研究组进行连续硬膜外麻醉无痛分娩。在整个过程当中必须要严格的实施无菌操作。当产妇的宫口开至约3 cm的时候，给予产妇麻醉，并建立静脉通路，给予产妇500 mL的乳酸林格液，静滴，严密的监测产妇的相关生命体征指标。指导产妇呈屈膝左侧卧位，常规消毒并铺巾，在L2～3或L3～4的间隙实施穿刺，将外导管置入并进行充分的固定。协助产妇改为平卧位，经置入的外导管注入3 mL的利多卡因（生产厂家：华北制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20044620，规格：5 mL︰0.1 g），观察5 min，排除蛛网膜下腔、血管内置入导管。如没有发生异常现象，注入枸橼酸舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL︰0.1 mg）0.05 mg，罗派卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：注册证号H20140763，规格：10 mL︰0.1 g）12～15 mg，使用0.9%氯化钠溶液稀释至10 mL，测量镇痛平面。开始镇痛后对血氧饱和度、脉搏及血压指标进行监测。前15 min内，每间隔3 min进行一次血压的测量;界定低血压的范围为：收缩压<100 mm Hg，或者血压降低超过基础值的20%。低血压的纠正方案：左侧倾斜子宫、补液治疗、使用面罩进行吸氧，直至血压恢复基础水平。然后给予产妇接入PCEA镇痛泵（型号：BodyGuard 323），并将0.1 mg枸橼酸舒芬太尼与剩余的85～88 mg罗哌卡因稀释至100 mL，注入镇痛泵中。自控剂量5 mL/次，维持剂量10 mL/h，间隔锁定时间30 min。跟所有产妇详细的解释并说明电子泵的自控按键使用方法，产妇可以正在镇痛效果不满意或者明显疼痛时通过按键来追加镇痛液的使用量。助产士密切的观察产程、宫缩及胎心情况;在产妇开全宫口时将止流夹关闭，并停止使用PCEA。在胎儿成功娩出后，继续使用PCEA给药，直至结束缝合会阴处的伤口，拆除PCEA及外置导管。当宫口开全后，对不能阴道自然分娩或有妊娠合并症需要缩短第二产程者，运用产科器械助产。如宫口开全后2 h内未顺利娩出胎儿，则给予剖宫产取出胎儿。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组分娩方式。包括自然分娩、器械助产及剖宫产。（2）比较两组产程情况。剖宫产与器械助产者的产程时间存在不完整，因此涉及产程的相关指标仅比较自然分娩产妇。（3）比较两组第一、二产程疼痛情况。使用视觉模拟（VAS）评分法对疼痛情况进行评估。疼痛评估标准：0分：无痛感;<3分：存在轻微的疼痛感，但是可以忍受;4～6分：中度疼痛感，疼痛会患者产生影响，但是能够忍受;7～10分：强烈疼痛，影响患者的睡眠及食欲，且难以忍受。（4）比较两组并发症发生情况。包括新生儿窒息、产后出血及胎儿宫内窘迫。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比較采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄20～40岁，平均（31.1±1.2）岁;体重60～76 kg，平均（70.4±3.5）kg;孕周37～42周，平均（39.7±0.8）周。研究组年龄20～40岁，年龄（31.0±1.1）岁，体重62～75 kg，平均（70.6±3.4）kg，孕周38～41周，平均（39.6±0.9）周。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组分娩方式比较 研究组自然分娩率高于对照组，且剖宫产率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组器械助产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组产程情况比较 研究组第一、二产程均长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组第三产程比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组第一、二产程疼痛情况比较 研究组第一、二产程VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 两组新生儿窒息、产后出血及胎儿宫内窘迫发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

疼痛能够提醒机体有潜在损伤或者存在损伤，会让人感受到十分不愉快的一种情感体验及感受伤[4]。不同个体在心理承受能力及痛阈方面都各不相同，在面对同一种疼痛时所产生的耐受程度及感受也是各不相同的[5]。VAS评分是目前临床中广泛使用的对疼痛进行评估的一种评分方式，其更加易于操作且更加直观，可以由产妇自行来评分，更加具有客观性[6]。本研究结果提示，研究组第一、二产程VAS评分均低于对照组（P<0.05）;提示连续硬膜外麻醉的镇痛效果确切。且研究组第二产程的VAS评分比第一产程略高，分析其主要的原因为，当产妇的开全宫口时会使得镇痛液被锁闭，从而降低了镇痛效果，导致第二产程的疼痛评分升高[7]。

相关研究指出，第一产程的延长跟椎管内阻滞之间是否存在关系并没有统一的结论，而其影响因素跟产科处理、镇痛药物浓度剂量、开始镇痛时间、研究方法等之间存在关系，第一产程时间的延长并没有对产妇及胎儿产生不良影响[8]。本研究结果显示，研究组第一产程时间长于对照组（P<0.05）。分析其原因为，实施镇痛之后产妇体内的激素水平出现了改变，这部分激素会对子宫的收缩情况对第一产程产生影响。主要包括：第一，实施椎管内阻滞麻醉之前常规会给予产妇输注液体，会稀释原本体内的缩宫素水平[9]。第二，实施硬膜外麻醉会使得前列腺素F2α的浓度水平降低;而前列腺素F2α是能够使得子宫收缩增加的激素之一[10]。有研究指出，椎管内阻滞起效后会使得第二产程时间显著延长[11]。本研究结果显示，研究组第二产程时间长于对照组（P<0.05），与类似研究结果一致。分析其可能的影响原因为：第一，实施骶部麻醉之后，阴道会降低对先露的扩张产道所产生的感觉，从而减少产妇的主动用力及屏气体验[12]。第二，实施镇痛之后会降低促使子宫发生收缩的相关激素浓度，即降低前列腺素F2α的浓度[13]。另外一个对分娩结局及第二产程产生影响的潜在性原因为产妇在屏气的时候使用腹压的时间早晚因素[14]。本研究结果显示，两组第三产程时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。既往研究指出，将未镇痛、实施硬膜外麻醉与腰麻-硬膜外联合阻滞（CSE）进行对比可知，分娩镇痛会使得第二产程的时间显著延长，但是没有增加产妇发生产后出血的风险及比率[15]。文献[16]指出，将未镇痛、实施硬膜外麻醉与氧化亚氮吸入相对比，结果提示三组产妇在分娩后发生产后出血的比率无显著差异，与本次研究结果一致。本研究两组新生儿窒息、产后出血及胎儿宫内窘迫发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。