不同大小通道经皮肾镜下取石术治疗上尿路结石的临床研究

谢文锋 黄莉梅 潘国全 梁明健 唐红星 黄莺莺 向燕颜

【摘要】 目的：探討不同大小通道经皮肾镜下取石术治疗上尿路结石的临床效果。方法：选取2018年11月-2019年9月在本院治疗的上尿路结石患者87例。按照PCNL通道大小不同分为A、B、C组，每组29例。A组采用20F～24F通道经皮肾镜取石术，B组采用16F～18F通道经皮肾镜取石术，C组采用14F通道经皮肾镜取石术。比较三组手术时间、术中出血量、首次下床活动时间、总住院时间、医疗费用、结石清除率、并发症发生情况。结果：C组手术时间长于A组和B组，首次下床活动时间、总住院时间均短于A组和B组，术中出血量、医疗费用均少于A组和B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。C组并发症发生率为6.9%，低于A组的20.7%和B组的17.2%，三组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：14F通道经皮肾镜下取石术治疗上尿路结石效果显著，对患者创伤小，有利于降低并发症的发生，缩短住院时间，减少医疗费用。

【关键词】 经皮肾镜取石术 14F微创单通道 上尿路结石 并发症

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy with different size channels in the treatment of upper urinary calculi. Method： Eighty-seven patients with upper urinary calculus treated in our hospital from November 2018 to September 2019 were selected. According to different PCNL channel sizes， the patients were divided into groups A， B and C， 29 patients in each group. Group A was treated with 20F-24F percutaneous nephrolithotomy， group B was treated with 16F-18F channel percutaneous nephrolithotomy， group C was treated with 14F channel percutaneous nephrolithotomy. The operation time， blood loss， first ambulation time， total hospitalization time， medical expenses， stone clearance rate and complications were compared among the three groups. Result： The operation time of group C was longer than that of group A and group B， the first ambulation time and total hospitalization time of group C were shorter than those of group A and group B， the intraoperative blood loss and medical expenses were less than those of group A and group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in stone clearance rate among three groups （P>0.05）. The incidence of complications in group C was 6.9%， it was lower than 20.7% in group A and 17.2% in group B， the complication rate of the three groups was compared， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： 14F channel percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper urinary calculi has a significant effect， less trauma for patients， is conducive to reduce the incidence of complications， shorten the length of hospital stay， and reduce medical costs.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy 14F minimally invasive single channel Upper urinary calculus Complications

First-authors address： The Peoples Hospital of Qingcheng District in Qingyuan City， Qingyuan 511500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.032

B超引导下经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）是近年来治疗泌尿系结石的首选治疗方式，与传统开放手术相比，具有取石成功率高、创伤小、术后并发症发生率低等优点[1-2]。随着医疗水平的不断提升，PCNL也一直向微创技术发展，既往PCNL通道直径包括26F～30F通道、20F～24F通道以及微通道16F～18F，通道越大，肾损伤出血率越高，并发症发生率越高，患者术后恢复时间也越长[3-4]。有报道指出，微通道16F可取得与24F通道相当的结石清除率，且术后应激反应小，并发症发生率低[5]。近年来，有学者探寻超微通道10F～14F在简单性上尿路结石的治疗效果[6-7]，但是其与16F～18F通道、20F～24F通道的疗效对比甚微。本文以2018年11月-2019年9月本院收治的87例简单性上尿路结石患者为研究对象，旨在探讨不同大小通道经皮肾镜下取石术治疗上尿路结石的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月-2019年9月在本院治疗的上尿路结石患者87例。（1）纳入标准：①经临床诊断及影像学检查确诊为简单性上尿路结石，结石直径<3 cm;②有手术指征，且行PCNL手术治疗;③依从性高。（2）排除标准：①药物过敏;②手术禁忌;③高血压、高血脂患;④肝、肾功能不全;⑤恶性肿瘤;⑥资料不全以及自愿退出者。按照PCNL通道大小不同分为A组（20F～24F通道）、B组（16F～18F通道）、C组（14F通道），每组29例。本研究已获得本院伦理委员会的批准。

1.2 方法 三组患者术前均经腹部平片（KUB）或双肾CT平扫了解结石大小和位置。手术时，患者取俯卧位，垫高腰部使背部与臀部处于同一水平上，经输尿管推入0.9%氯化钠溶液制造人工肾积水。常规手术消毒、铺巾、麻醉后，在B超引导下，结合KUB或CT明确结石的大小、位置、肾脏结构、结石与周围组织的关系，设计距离最短、最优的目标穿刺点。穿刺成功后，置入导丝，将扩张器套入导丝。A组使用套叠式金属扩张器扩张至20F～24F通道，B组使用套叠式金属扩张器扩张至16F～18F通道，C组使用8F筋膜扩张至14F通道。留置Peelaway可剥鞘，适当条件工作通道，沿鞘插入输尿管细镜或肾镜进入肾盂或输尿管上段探视寻找结石，以200～365 μm钬激光或0.8 mm气压弹道碎石取石。术后留置双J管，若患者术中出血量大或残留结石大需二期清石，则留置肾造瘘管。术后患者保持绝对卧床1～3 d，避免剧烈活动。术后4 d左右复查KUB，明确结石残留以及双J管位置，若残留结石直径<4 mm且双J管位置满意，夹闭肾造瘘管24 h患者无发热、局部敷料整洁则予以拔除肾造瘘管。若残留结石较大，则在1～2周后行二期取石术。

1.3 观察指标 （1）比较三组围术期指标，包括手术时间、术中出血量、首次下床活动时间、总住院时间、医疗费用。（2）比较三组结石清除率和并发症发生情况，术后行KUB和超声检查，观察术后残留结石情况，统计结石清除率，残留结石直径<4 mm表示结石清除成功。（3）并发症发生情况，并发症包括大出血、高热、感染、气胸。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组中男18例，女11例;年龄26～66岁，平均（48.35±7.19）岁;肾盂结石20例，输尿管上段结石9例;结石直径0.5～2.7 cm，平均（1.51±0.63）cm。B组中男16例，女13例;年龄27～65岁，平均（47.14±8.23）岁;肾盂结石17例，输尿管上段结石12例;结石直径0.7～2.7 cm，平均（1.57±0.69）cm。C组中男19例，女10例;年龄29～68岁，平均（48.89±8.04）岁;肾盂结石22例，输尿管上段结石7例;结石直径0.8～2.6 cm，平均（1.62±0.71）cm。三组性别、年龄、结石发病部位、结石直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组围术期指标比较 C组手术时间长于A组和B组，首次下床活动时间、总住院时间均短于A组和B组，术中出血量、医疗费用均少于A组和B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 三组结石清除率和并发症发生情况比较 三组结石清除率比较，差异无统计学意义（字2=1.043，P=0.594）。C组并发症发生率为6.9%，低于A组的20.7%和B组的17.2%，三组并发症发生率比较，差异有统计学意义（字2=8.388，P=0.015）。见表2。

3 讨论

泌尿系结石是临床常见的疾病，具有较高的发病率，尤其是近年来随着人们生活水平的提升以及饮食结构的改变，泌尿系结石的发病率逐年攀升[8-9]。肾盂结石和输尿管上段结石均属于上尿路结石，临床治疗原则不单单在于提高结石清除率，同时需要降低患者并发症发生率。目前而言，B超引導下PCNL基本取代了传统开放外科手术，已成为上尿路结石的首选治疗方式[10-12]。尽管PCNL的临床疗效和安全性已得到了广泛的认可，但是，在实际临床过程中，PCNL属于有创操作，存在术中、术后并发症发生的风险。因此，如何预防和减少PCNL相关并发症的发生，降低手术风险，促进患者术后恢复是临床医护工作中面临的重大挑战。有学者认为，PCNL手术通道大小与患者并发症发生率密切相关，取石通道小，表示对患者创伤小，则有利于降低并发症的发生，但也由于手术视野不佳而在相当程度上影响结石清除率[13-14]。随着医疗技术水平的发展，16F～18F微通道PCNL治疗上尿路结石已取得了理想的效果，但是从10F～12F微通道PCNL治疗泌尿系结石的文献[15-16]看，视野较小，取石效率低。