不同麻醉手段对全髋关节置换术后患者凝血、纤溶指标变化和安全性的影响

刘海盛 唐丽双

【摘要】 目的：研究觀察不同麻醉手段对全髋关节置换术后患者凝血与纤溶指标变化和安全性的影响。方法：选择2017年6月-2019年10月本院收治的行全髋关节置换术治疗患者60例为研究对象，应用计算机数字随机分配原则将其分为对照组（n=30）与观察组（n=30），对照组实施全身麻醉干预，观察组实施腰硬联合麻醉干预，比较两组术后凝血、纤溶指标变化及其安全性。结果：观察组术后呼吸恢复、睁眼、拔管及定向力恢复时间均较对照组缩短，不良反应发生率大幅度降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组各项凝血功能指标T0、T1、T3及T4时段相比变化均不明显，而T2时段则出现增高，且对照组各项凝血指标T2时段变化更明显，相比T0时段，差异有统计学意义（P<0.05），两组各时段凝血功能指标对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组不同时段PAI-1水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组T2、T3时段t-PA、D-D比较，差异均有统计学意义（P<0.05），两组其他时段t-PA、D-D比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：全髋关节置换术治疗患者术中采用腰硬联合麻醉方式，可有效避免术后血液高凝状态，减轻对纤溶功能影响，继而保证麻醉安全性，值得在临床中推广应用。

【关键词】 麻醉手段 全髋关节置换术 凝血 纤溶指标 安全性

[Abstract] Objective： To study the effects of different anesthesia methods on the changes of blood coagulation， fibrinolysis indexes and safety of patients after total hip arthroplasty. Method： 60 patients with total hip arthroplasty in our hospital from June 2017 to October 2019 were selected as the research objects， and they were divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） according to the principle of computer digital random distribution. The control group was given general anesthesia intervention， and the observation group was given combined spinal and epidural anesthesia intervention. The changes of blood coagulation， fibrinolysis indexes and safety of two groups were compared. Result： The time of respiratory recovery， eye opening， extubation and orientation recovery in the observation group were shorter than those in the control group， and the incidence of adverse reactions was significantly reduced， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant changes in coagulation function indexes between two groups at T0， T1， T3 and T4， but it increased at T2， the changes of coagulation indexes in the control group were more obvious at T2， compared with T0， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in coagulation function between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in PAI-1 level between two groups at different time points （P>0.05）. There were significant differences in t-PA and D-D between two groups at T2 and T3 （P<0.05）. There were no significant differences in t-PA and D-D between two groups in time points （P>0.05）. Conclusion： Combined spinal and epidural anesthesia used in patients with total hip arthroplasty can effectively avoid postoperative hypercoagulability， reduce the impact on fibrinolytic function， and ensure the safety of anesthesia， which is worthy of clinical application.

[Key words] Anesthesia method Total hip replacement Blood coagulation Fibrinolytic index Security

First-authors address： Guangzhou City Zengcheng District Peoples Hospital， Guangzhou 511300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.003

全髋关节置换术广泛应用于髋关节晚期病变或部分股骨颈骨折的临床治疗中，对于缓解疼痛症状、改善患者关节功能有着积极意义，但在术后易并发深静脉血栓、谵妄、认知功能障碍等并发症[1]。分析原因得知，术后不同麻醉方式的选择会对患者肺功能、心脑血管产生较大影响，且部分患者随着年龄增长，自身机体功能退化，术中循环功能欠稳定，使得麻醉与手术风险增高[2]。因此在手术中选择合理、安全的麻醉方式对患者预后有着积极意义。目前，临床中针对行全髋关节置换术治疗患者多采用全身麻醉、腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉等方式，不同麻醉手段对患者血流动力学影响存在差异性[3-4]。因而，在本次研究中，主要针对不同麻醉手段对全髋关节置换术后患者凝血与纤溶指标变化和安全性的影响展开进一步讨论与分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月-2019年10月本院收治的行全髋关节置换术治疗患者60例为研究对象，ASA分级：Ⅰ、Ⅱ级。纳入标准：首次行全髋关节置换术;符合手术与麻醉指征;无髋部畸形。排除标准：既往有髋关节手术史;合并髋部肿瘤;对研究所用药物存在禁忌证。应用计算机数字随机分配原则将其分为对照组（n=30）与观察组（n=30）。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组手术前均进行心电图、血压、血氧饱和度等常规检查，禁饮禁食，给予氧气支持，建立上肢静脉通道。对照组实施全身麻醉，给予咪达唑仑（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20031037，规格：2 mL︰10 mg）0.04 mg/kg、枸橼酸芬太尼（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL︰0.1 mg）4 μg/kg、琥珀胆碱（生产企业：西安汉丰药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054746，规格：2 mL︰100 mg）2 mg/kg、丙泊酚（生产企业：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20040079，规格：10 mL︰0.1 g）2 mg/kg行静脉注射麻醉诱导，随后给予气管插管，再予以顺阿曲库铵（生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg）0.2 mg/kg静注。麻醉维持：丙泊酚0.1 mg/kg、瑞芬太尼（生产企业：国药集团工业有限公司廊坊分公司，批准文号：国药准字H20123422，规格：1 mg）0.2 μg/kg。观察组实施腰硬联合麻醉，以L2～3椎间隙为穿刺点作穿刺置管，由穿刺点向头侧置管3 cm，经腰麻针注入0.75%布比卡因（生产企业：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H20056442，规格：5 mL︰37.5 mg）1.2～1.6 mL，隨后退出腰麻针，给予硬膜外置管;经针刺法检测麻醉阻滞平面不满可注入1.5%利多卡因（生产企业：上海福达制药有限公司，批准文号：国药准字H31020487，规格：2 mL）麻醉;术中根据患者血压变化及其麻醉平面变化酌情追加麻醉剂量。术中密切关注患者生命体征变化，展开全髋关节置换术。

1.3 观察指标与评定标准 比较两组手术完成后呼吸恢复、睁眼、拔管及定向力恢复时间，观察两组不同时段凝血、纤溶指标变化，即麻醉诱导前（T0）、手术开始时（T1）、手术开始30 min（T2）、手术结束时（T3）、术后24 h（T4）部分活化凝血酶时间（APTT）、血浆凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）。并应用酶联免疫吸附法对纤溶功能指标[纤溶酶原激活剂抑制剂-1（PAI-1）、组织纤溶酶原激活剂（t-PA）、D-二聚体（D-D）]进行测定。统计两组术后不良反应发生情况，包括恶心呕吐、深静脉血栓、谵妄等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中，男18例，女12例;年龄48～67岁，平均（57.5±9.5）岁;原发病：骨关节炎6例，类风湿关节炎5例，股骨头坏死8例，股骨颈骨折11例。观察组中，男19例，女11例;年龄49～66岁，平均（57.5±8.5）岁;原发病：骨关节炎6例，类风湿关节炎4例，股骨头坏死8例，股骨颈骨折12例。两组性别、年龄及原发病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后恢复情况比较 观察组完成手术后呼吸恢复、睁眼、拔管及定向力恢复时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组不同时段凝血功能变化情况比较 两组各项凝血功能指标T0、T1、T3及T4时段相比变化均不明显，而T2时段则出现增高，且对照组各项凝血指标T2时段变化更明显，相比T0时段，差异有统计学意义（P<0.05）;但两组各时段凝血功能指标对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组不同时段纤溶功能指标变化情况比较 两组不同纤溶指标水平T2、T3时段均出现明显变化，PAI-1、D-D水平逐渐升高，t-PA水平则逐渐降低，但均在T4恢复至麻醉前水平;两组不同时段PAI-1水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组T2、T3时段t-PA、D-D比较，差异均有统计学意义（P<0.05），两组其他时段t-PA、D-D比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组术后不良反应发生情况比较 观察组术后不良反应发生率为6.7%，低于对照组的23.3%，差异有统计学意义（字2=4.320，P=0.038），见表4。

3 讨论

近年来，骨关节炎、骨折等疾病发生率不断增高，其发生主要与年龄、环境等因素相关，全髋关节置换术作为治疗髋关节病变或股骨颈骨折等病症的主要手术方式，不仅能改善临床不良症状，缓解疼痛，还能促使患者关节功能恢复，提高日常生活质量[5-6]。但术后深静脉血栓、谵妄等并发症发生风险较高，继而影响手术效果。临床有研究认为，在术中选择合理的麻醉方式可减轻对机体血流动力学影响，减少神经、血管损伤[7]。而术后深静脉血栓发生则与血管受损相关，PAI-1、t-PA作为纤溶系统重要组成，主要是由血管内皮细胞合成，可激活纤溶酶原，t-PA活性高低则受PAI-1调节，当t-PA活性降低时会导致机体纤溶活性降低，诱发血栓形成[8-9]。D-D为交联纤维蛋白溶解后的特异性降解终末产物，其浓度变化则可对患者体内血液凝集与纤溶活性情况充分反映;而手术创伤应激与术后疼痛症状均会诱发围术期纤溶系统异常[10-12]。另一方面，APTT、TT、PT等凝血因子参与了血液凝固过程，当血管出血时被激活，则会与血小板粘连，补塞血管漏口[13];手术中因操作不当、技术欠佳等对血管造成损伤后，机体应激状态增强、血管迷走反射促使血液处于高凝状态，易导致深静脉血栓形成[14-15]。

全身麻醉作为当前临床中比较常用的麻醉方式，可发挥生理调控作用，患者耐受，便于术中实施全方位监测;通过少量多次给药，可维持患者生命体征平稳;但仍有研究报道显示其术后可能会出现数学相关反应、卒中等，继而影响术后康复[16]。腰硬联合麻醉是一种新型麻醉方式，具有肌肉松弛效果与止痛效果理想的优势，且起效快，麻醉平面更易把控，对于高龄患者适用性较高[17-18]。本次研究中，观察组行腰硬联合麻醉后谵妄、深静脉血栓不良反应发生率降低，各项凝血及纤溶指标水平在不同时段均保持较为稳定状态，术后患者意识恢复时间缩短。分析原因，该麻醉方式可降低患者血液粘滞性，抑制血小板粘附与白细胞移动，继而预防深静脉血栓形成;同时因联合麻醉肌松效果好，术野清晰，有利于术者进行深部组织处理，减轻对邻近脏器或组织的损伤[19-20];且对患者呼吸循环系统、神经系统影响小，可促进其术后尽早清醒。

综上所述，对行全髋关节置换术治疗患者在术中采用腰硬联合麻醉方式，可有效避免术后血液高凝状态，减轻对纤溶功能影响，提高麻醉安全性。

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（收稿日期：2020-04-02） （本文编辑：程旭然）