上颌前牵引联合FRⅢ型矫治器保持对儿童生长发育期骨性Ⅲ类错牙合畸形的疗效

冉碧红, 赵 军, 龙晓玲

(1. 陕西省汉中市汉台区妇幼保健院, 陕西 汉中, 723000;2. 西安医学院附属汉江医院, 陕西 汉中, 723003;3. 陕西省汉中市职业技术学院附属医院, 陕西 汉中, 723000)

骨性Ⅲ类错牙合畸形从侧面观察有凹面形表现，呈前牙反磨近中关系[1-2], 在青少年中较为多见，检查时可发现口内多有对合牙合或者是反牙合、咬合创伤，关节不适等口腔功能异常。凹面型表现对美观影响较大，随着年龄增长，患者牙齿颌面畸形程度会加重，破坏口腔内部的组织结构，继而影响患者身心健康[3-4]。研究[5-6]指出，替牙期患儿多会出现下颌发育过度、上颌发育不足，或者是下颌发育正常、上颌发育不足的现象，因此在适时年龄段接受牙齿矫正，有利于改善上颌骨发育的问题。目前临床上对于下颌发育过度尚无较好的治疗方法，多以矫治上颌的方法治疗骨性Ⅲ类错牙合畸形[7]。本研究采用上颌前牵引联合FRⅢ型矫治器后期保持治疗患儿骨性Ⅲ类错牙合畸形，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2020年1月61例骨性Ⅲ类错牙合畸形患儿为研究对象。其中男34例，女27例; 年龄7～12岁，平均(7.45±0.89)岁。纳入标准[8-9]: 生长发育高峰前期儿童，前牙反合，且双侧磨牙近中关系，上颌宽度正常; 上颌发育不足，下颌发育正常者; 侧貌呈凹面形者；齿槽座点、鼻根点、下齿槽座点构成的夹角(ANB)≤-2°, 患儿有父母陪同，且同意参与本研究。排除标准: 患儿有正畸治疗史; 患儿有颅面外伤史；患儿有唇腭裂、扁桃体样肥大等疾病。

1.2 方法

制作口内支架前方牵引装置，常规在上颌的双侧第一前磨牙、磨牙上制作带环，之后在腭侧焊接1 mm钢丝与带环连接，在上牙腭侧制作一塑料腭托，埋于腭托内。在第一前磨牙、磨牙带环颊侧将弯制好的牵引钩进行焊接，牵引钩朝上，置于上颌尖牙近中，患儿试戴合适后便粘固就位。安装口外牵引装置，将面罩式牵引器进行调节，之后在每侧连接1～2根弹性牵引圈在前方进行牵引，牙齿两侧同时牵引，牵引力为350～500 g, 牵引方向为牙合平面下方25～30°, 牵引时间为每天12 h以上，直至磨牙转变为中性关系，前牙牙合解除，覆盖能够达到约3 mm。拆除前方牵引口内装置后制作FRⅢ型矫治器，夜间戴用，每天佩戴12 h, 并配合唇肌训练，保持6个月后结束治疗。

1.3 观察指标

观察并统计患儿治疗前后的投影测量结果，包括蝶鞍中心、鼻根点和上齿槽座点构成的夹角(SNA), 鞍中心、鼻根点和下齿槽座点构成的夹角(SNB), ANB, 上中切牙长轴与前颅底平面的交角(U1-SN), 下中切牙长轴与下颌平面的交角(L1-MP), 上下中切牙角(U1/L1), 下颌平面与前颅底平面的交角(SN/MP)。

统计并分析患儿治疗前后的颌骨位置变化，包括上中切牙切缘点(U1)到y轴的水平距离(U1-y)、U1到x轴的水平距离(U1-x)、上齿槽座点(A)到x轴的水平距离(A-x)、A到y轴的水平距离(A-y)、颏下点到x轴的垂直距离(Me-x)、颏下点到y轴的垂直距离(Me-y)。统计并分析患儿治疗前后舌骨位置变化，包括舌骨到y轴的水平距离(H-y), 舌骨到x轴的水平距离(H-x), 舌骨到第3颈椎最前下点距离(H-C3), H点、N点的连线与N点、S点连线形成的角度(S-N-H), H点、S点连线与S点、Ba点连线形成的角度(H-S-Ba)。

统计并分析矫正前后上气道间隙矢状径变化，包括硬颚处矢状径(APHP, 即过后鼻棘点做x轴平行线，与气道前后缘相交点的水平距离)、软腭矢状径(APSP, 即过软腭下缘点做x轴平行线，与气道后缘相交点的水平距离)、第2颈椎矢状径(APC2, 即过第2颈椎最前下点做x轴平行线，与气道前后缘相交点的水平距离)、第3颈椎矢状径(APC3, 即过第3颈椎最前下点做x轴平行线，与气道前后缘相交点的水平距离)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 治疗前后患儿头影测量结果比较

头影测量显示，与治疗前比较，治疗后SNA、ANB、U1-SN、L1-MP、U1/L1角度均增加，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗前后SNB、SN/MP角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后患儿头影测量结果比较 °

2.2 治疗前后患儿颌骨位置比较

治疗后，患儿前牙、后牙反牙合解除，U1点、A点向垂直方向移动，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 治疗前后患儿颌骨位置比较 mm

2.3 治疗前后患儿舌骨位置变化

与治疗前比较，患儿治疗后舌骨到x轴的水平距离与舌骨到颈椎的距离增大，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 患儿治疗前后的舌骨位置变化比较

2.4 治疗前后患儿的上气道间隙矢状径变化

与治疗前比较，治疗后硬腭处、颈椎处气道间隙增大，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 患儿治疗前后的上气道间隙矢状径变化 mm

3 讨 论

研究[10-12]指出，骨性Ⅲ类错牙合畸形的发生，多与上颌发育不足，或下颌骨发育过度有关。而对于上颌骨发育不足引发的前牙反牙合常用的方法为前方牵引，牵引过程中可利用矫形力正确引导上颌骨的生长，以改善上颌后缩现象，从而矫正上下颌骨矢状方向的不协调。研究[13-14]认为，牙齿反牙合形成的原因，是口周张力、颊肌张力较大，进而影响了支持组织与牙齿的向外生长，临床一般采用FRⅢ型矫治器治疗。FRⅢ型矫治器的作用是遮挡唇部和颊部肌肉，避免口周异常肌力对牙列的影响，利用颌骨的生长潜力，促进发育不足的上颌骨向前生长，对下颌骨过度生长进行限制，进一步协调上下颌骨使生长趋向正常，使牙弓﹑颌骨在三维空间上最大限度发育[15-16]。

上颌前牵引和FRⅢ型矫治器单独治疗骨性Ⅲ类错牙合畸形均有较好的作用，但某些病例单独用一种矫治器来完成效果不佳，常常需要联合使用其他方法。骨性Ⅲ类错牙合进行上颌前牵引治疗后，上颌复合体向前生长，但并不能使上颌骨完全达到与下颌相协调的骨量和位置，若同时使下颌向后下方适当旋转，来代偿上颌前移量的不足，则可取得更协调的颜面外貌。上颌前牵引治疗后，口周异常肌力并未全部解除，生长改良并未全部改建完成，用FRⅢ型矫治器后期保持，可去除各种抑制因素，进一步释放颌骨生长潜力，能够推动和牵引上颌骨及上前牙近中向生长，同时也可以有效抑制下颌骨的过度生长，更好地促进上下颌骨的生长关系趋于正常[19]。利用FRⅢ型矫治器上的唇挡同时配合唇肌训练，能够改变上唇长度和厚度，上唇凹陷也得到明显改善，面部软组织更加协调，最终生长改良治疗效果更趋完美。本研究将上颌前牵引联合FRⅢ型矫治器后期保持并配合唇肌训练应用于生长发育期骨性Ⅲ类错牙合畸形的患儿中，起到了较好的效果，通过X线投影测量，可以实现对牵引后效果的评价，具有一定的客观性、有效性。

本研究结果显示，患儿治疗后上颌骨、牙齿以及软组织侧貌改善明显，主要表现为下颌骨有明显后移，下颌平面普遍增高、增加，且下面高与全面高的比值增大明显，意味着前方牵引更利于深覆牙合低角疾病，因此使用上颌前方牵引需要谨慎。FRⅢ矫治器会使下颌发生顺时针旋转，更适用于非高角型骨性Ⅲ类病例使用。

本研究表明，上颌中切牙前轴与前颅底平面的夹角改善，而且明显前移了上中切牙切缘点，另外矫治后的上齿槽错点发生前移，且与x轴距离改善，意味着上颌骨向上、前生长。研究[17-18]指出，气道间隙增加使得口腔间隙增大、软腭以及舌向前伸。骨性Ⅲ类错牙合正畸后发现，咽喉部体积有减小的趋势，本研究因受到检查方式等影响，资料较难收集，因此需要进一步对矫正后的长期效果以及功能改变进行研究。

对骨性错牙合畸形患儿实施生长改良治疗是最理想的治疗方法，患儿的配合是决定早期治疗成功与否的关键因素之一，向患儿及家属讲述错牙合畸形的危害性、严重性及戴矫治器的必要性、佩戴疗程、注意事项及预期治疗效果等十分重要[19]。

综上所述，临床上生长发育期骨性Ⅲ类错牙合畸形的治疗方法较多，但目前临床上仍缺少统一、客观有效的疗效评价标准。本研究采用的上颌前牵引联合FRⅢ型矫治器后期保持在治疗生长发育期骨性Ⅲ类错牙合畸形方面有较好的疗效，能够使骨骼和牙颌关系发生较大改善，同时从各个方面改善口腔内部组织结构，有利于儿童后续牙齿及骨骼的生长发育。