后循环缺血性脑卒中患者椎-基底动脉粥样硬化斑块的高分辨率磁共振成像特征

沈卫忠, 宋 爽, 严海浪, 李 寅

(南京医科大学附属江苏盛泽医院 放射科, 江苏 苏州, 215228)

缺血性脑卒中(IS)是临床常见的脑血管疾病之一(其中后循环缺血所致的IS约占35.6%),致死率与致残率极高，严重威胁患者的生命健康[1-3]。不同部位的脑部缺血引起的临床症状不一致，椎-基底动脉所致的IS常因病情隐匿而造成误诊。动脉粥样硬化是IS最为常见的病因，目前临床对于动脉粥样硬化斑块的研究多集中于前循环，而对于后循环尤其是椎-基底动脉的研究较少[2]。随着高分辨率磁共振成像(HR-MRI)的问世及快速发展，评估后循环椎-基底动脉粥样硬化的特征成为可能。本研究分析了后循环缺血性脑卒中患者椎-基底动脉粥样硬化斑块的HR-MRI特征，旨在为疾病的临床诊治提供支持。

1 资料与方法

1.1 研究资料

将2018年1月—2020年4月在本院神经内科就诊的76例(共计128个斑块)后循环缺血患者作为本次研究对象，其中男45例，女31例，年龄48～80岁，平均(65.38±13.74)岁，病程(1.23±0.37)年。纳入标准: ① 病灶仅累及后循环者; ② 病变血管狭窄度≤50%者; ③ 图像清晰，资料完整者。排除标准: ① 颅内合并动脉夹层、动脉瘤或烟雾病者; ② 前后循环均受累者; ③ 不能行磁共振成像(MRI)检查者。本研究经本院伦理委员会审核批准。根据影像学资料及症状体征的不同，将76例患者分为卒中组(42例, 81个斑块)和非卒中组(34例, 47个斑块)。

1.2 方法

收集资料: 收集并完善2组患者的一般资料，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、既往病史(高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等)、生活史(吸烟、饮酒)、临床症状及影像学资料。卒中组患者指已存在后循环椎-基底动脉缺血所致的神经功能缺损症状及体征，同时MRI示与临床症状相符合的缺血灶者; 非卒中组患者指仅表现为患侧肢体麻木、无力等，无显著神经系统功能缺损症状，且MRI未见明确梗死部位者。

影像学检查: 所有患者的影像学检查均采用美国通用公司生产的3.0T discovery 750W型磁共振仪, 24通道头颈联合线圈。扫描序列: ① 常规扫描包括T1加权像(T1WI)和T2加权像(T2WI), T2液体衰减反转恢复序列(T2FLAIR), 扩散加权成像(DWI), 三维时间飞跃法磁共振血管成像(3D-TOF MRA)。②椎-基底动脉HR-MRI扫描，序列为快速自旋回波T1加权成像，矢状位扫描，主要参数为重复时间900 ms, 回波时间15 ms, 有效视野19.4 cm×23.0 cm, 矩阵384×300, 层厚0.6 mm。对比剂增强序列与平扫一致。

1.3 椎-基底动脉粥样斑块评价标准

依据国际斑块评价方法对斑块HR-MRI结果进行评价。评价指标主要包括[4-5]: ① 斑块负荷，以血管横截面上斑块最厚处计算斑块负荷。② 斑块强化，测量目标斑块强化前后的信号强度，同时测量该患者垂体强化前后的信号强度。③ 斑块信号，以同序列眼外肌信号为参考，高于同序列眼外肌肉信号为高信号，反之为无高信号。④ 斑块形态，偏心性斑块为斑块基底覆盖<50%的血管壁，近环周斑块为斑块形态呈环周或近环周分布且>50%的血管壁受累。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

一般资料显示, 2组糖尿病、高血压及高脂血症情况比较，差异有统计学意义(P<0.05), 2组性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者粥样斑块分布部位比较

2组患者粥样斑块分布部位比较，差异无统计学意义(P>0.05), 且均好发于左侧椎动脉及基底动脉，见表2。

表2 2组患者粥样斑块分布部位比较

2.3 2组患者粥样斑块HR-MRI特征比较

2组患者均成功采集到满足诊断标准的图像。2组患者粥样斑块HR-MRI特征显示，卒中组患者斑块负荷以及斑块强化数占比均高于非卒中组，差异有统计学意义(P<0.05), 2组患者斑块高信号数占比以及斑块形态比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 2组患者粥样斑块HR-MRI特征比较

3 讨 论

缺血性脑卒中是临床常见心脑血管疾病之一，发病率较高且呈现逐年上升趋势。缺血性脑卒中的发生部位主要分为前循环与后循环，后循环又被称为椎-基底动脉系统，该系统主要由椎动脉、基底动脉以及大脑后动脉构成，主要供血部位为脑干、丘脑、小脑等部位较深的脑组织[6]。相关报道[7-8]显示，在后循环的所有组成结构中，椎-基底动脉是动脉粥样硬化最常受累的血管，约占45.5%。与前循环系统相比，后循环系统存在更大的解剖变异性，且供血的组织较多，故当后循环出现缺血时，患者会出现广泛的临床症状以及体征，一般情况下表现为头晕、头痛、单侧肢体功能障碍等，而后循环缺血也较前循环缺血更易出现误诊或漏诊情况。近年来，医学影像技术不断发展, HR-MRI技术可对后循环各部位斑块起到及时发现、清晰成像、明确诊断等重要作用。研究[9-10]显示，后循环缺血与男性、高血压以及糖尿病有着密切关系，本研究发现糖尿病、高血压以及高脂血症与后循环缺血有一定关系，故预防后循环缺血需控制好血糖、血压以及血脂水平，养成良好的生活习惯与饮食习惯。

后循环缺血性脑卒中最为常见的病因为脑血管动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化斑块在其发病中起至关重要的作用。既往研究[11]发现其可能机制在于粥样斑块的沉积所致后循环血管管腔狭窄、血流动力学改变以及斑块破裂所致血管炎性反应等，同时还会出现斑块脱落导致血栓形成而栓塞血管引发梗死。本研究结果显示，卒中组患者斑块负荷与斑块强化数占比均高于非卒中组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因, HR-MRI检查中，斑块强化主要反映血管中斑块的炎性反应，而血管炎症反应会不同程度地使血管内皮细胞通透性增强和细胞外间质体积增大，致使斑块强化，这可能是某一血管区域发生梗死的原因所在。HR-MRI检查中，斑块出现高信号的原因在于斑块内出现不稳定的新生血管破裂出血，而斑块内高信号与动脉栓塞也有着一定关系。当斑块内不稳定的新生血管破裂后，血液将淤积于斑块内，达到一定程度后将会挤破斑块，使其成为栓子在血管中随血液流动，栓子运动至与自身直径相当的血管时则会造成栓塞，最终导致梗死发生[12]。HR-MRI检查中斑块形态与缺血性脑卒中的发生是否存在关系尚未得到证实。既往有研究[3, 13]发现前循环缺血性脑卒中与斑块形态具有一定关系，而近环周斑块还能够引发受累血管的管腔发生一定程度狭窄，使得受累血管内血流动力学发生改变，出现供血部位低灌注现象。本研究结果显示，2组患者斑块高信号数占比以及斑块形态比较，差异无统计学意义(P>0.05), 考虑可能是因为斑块在形成早期的主要成分及发生环境基本一致，也可能是因为采样人群差异以及前后循环血管形态不同。

但本研究仍存在不足: ① 本次研究为回顾性研究，缺乏前瞻性，且未能对患者进行追踪随访; ② 本次研究样本量较小，且设备有限，仅对动脉粥样硬化斑块进行定性研究，而未对斑块大小、体积进行定量研究; ③ 本次研究仅分析影像学资料，未对病变血管进行病理学研究，病理学结果与影像学结果的一致性尚未证实。

综上所述，后循环缺血性脑卒中主要由动脉粥样硬化斑块所致，而椎-基底动脉是后循环众多血管中最常受累的血管，故对后循环缺血性脑卒中患者椎-基底动脉粥样硬化斑块进行HR-MRI特征分析，能够了解其危险程度及预后情况，还能够进一步探讨其发病机制，为后循环缺血性脑卒中的诊断及防治提供指导。