南昌3所三甲医院老年患者门诊就医困境及对策研究

■ 王 峥 徐梦云

老年人口比重不断增大，老年人对医疗服务的需求也在不断增加。然而，随着老年人子女数量的减少和年轻人工作压力的增加，家人陪同老年人就医的困难也不断增大。同时，老年患者也正在逐步追求生活和就医过程中的独立与自立。营造适合老年患者独立就医的环境，或将成为今后医疗卫生系统改革的重要一环。相对于住院服务，老年人对门诊服务的利用更加频繁，在门诊环境中实现独立就医的可能性也更大。因此，从门诊着手研究老年人的就医困境具有更大的现实意义。2018年底，南昌市65岁以上的老年人数量为59.34万人，占南昌市总人口比重的10.7%[1]，南昌市老年人口占全市人口的比重与全国水平相似，同样呈现出逐年上升的趋势。南昌市的经济发展速度、人均收入水平等也在全国各省会城市中居中，以南昌市老年人作为研究对象具有一定的科学性和代表性。课题组在2018年11月至2019年7月之间，利用每周一次的医务社会工作实践机会，运用参与式观察法对南昌市3所医院的门诊环境进行了描述和整理，以门诊就医的老年人（≥60岁）和门诊工作的医护人员（含志愿者和医务社会工作者）为对象进行了访谈。

1 医院门诊就医环境

1.1 医疗资源情况

相对于基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他医疗卫生机构而言，医院集中了南昌市的绝大多数医疗卫生资源。本文所选取的3个观察对象医疗资源相对集中，门诊量较大，老年患者数量也较多。F医院是我国首批三级甲等医院之一，是集医疗、教学、科研、预防保健于一体的省直综合性医院，全院共设置2900张床位、46个临床和医技科室。R医院是南昌地区第一所西医医院，也是江西省卫生健康委员会直属规模最大的三甲综合性医院，在职职工2342人，全院共设置2000张床位、临床和医技科室共57个。Z医院是以肿瘤诊治、整形修复为专科特色、兼顾综合疾病诊治的三级甲等专科医院，在职职工1607人，全院共设置床位1650张，临床科室22个。

1.2 医院门诊环境现状

F医院的门诊大厅被划分为7个区域，分别为门诊服务中心、便民门诊和预检分诊台、人工挂号和缴费区、自助服务区、取药等候区、休息区、公安执勤室。大部分导医标识被粘贴在地面上，少部分文字量较多的导医标识被贴在墙上，箭头配合文字的标识较多，用来指示位置。门诊大厅同时还会播放导医用的语音提示，音量较小。F医院的门诊大厅设置了4处休息区，共有座椅178个，课题组观察到有40%左右的等候患者没有座位休息。F医院的门诊大厅共有7条通道通往其他13个楼层的诊区，4部分层停靠的直梯前等候队列冗长，3处步行楼梯的楼道也相当拥挤。F医院门诊大厅开设了2个普通窗口、1个优先窗口、1个退费窗口和11个取药窗口。课题组发现，普通窗口前的等候患者很多，但优先窗口和退费窗口多数时间会被闲置。F医院在门诊大厅的不同位置共设置了51台自助服务一体机和9台自助报告打印机，配备1位医护人员协助患者进行自助服务。因患者人数过多，该医护人员常常忙得焦头烂额，表现出些许不耐烦。便民门诊和预检分诊台配有3位医护人员为患者及其家属提供咨询和导诊服务，但因门诊患者众多，他们的工作强度巨大。

R医院的门诊大厅被划分为6个区域，分别是门诊服务中心、导诊台、人工挂号收费区、自助办卡挂号缴费区、取药等候区和休息区。R医院的地面导医标识磨损严重、难以看清箭头指示方向，并且设计拥挤混乱，字体和颜色无序可寻。少数墙面导医标识的字体较小，部分标识内容和地面有重复。门诊大厅设有语音提示，但音量较小。R医院只在门诊大厅的取药等候区设置了36个休息座椅，课题组观察发现30%的等候患者无座休息。R医院的门诊大厅有3部直梯和3处步行楼梯通往其他9个楼层的诊区，直梯门口等候患者众多，十分拥挤。R医院的门诊大厅共有12个普通窗口、1个优先窗口和8个取药窗口，普通窗口队列冗长，优先窗口的利用人数较少。R医院在门诊大厅设置了10台自助服务一体机和2台自助报告打印机，并配有3位志愿者为患者答疑解惑。课题组在观察过程中偶尔会遇到一体机因维修而暂停服务的情况，这增加了自助服务机的单机负荷，延长了患者的等候时间。此外，导诊台和门诊服务中心共配有5位医护人员为患者提供咨询服务。但因患者人数过多，医护人员工作强度很大，偶尔会对患者的提问表现出不耐烦的态度。

Z医院的门诊大厅被划分为5个区域，分别是门诊服务中心、人工挂号缴费区、自助服务区、取药等候区和休息区。地面导医标识共有29处，只有一半标识有导医指示功能，剩下一半标识指示功能不明确。Z医院的墙面导医标识数量很少，张贴位置较隐秘。Z医院没有导医用的语音提示，忽略了有视力障碍患者的需求。门诊大厅设置了3处休息区，共有51个普通座椅和8个按摩座椅。Z医院的门诊大厅有4部直梯、1部扶梯和1处楼梯通往其他15个楼层的诊区，扶梯发挥了巨大作用，缓解了直梯和步行楼梯的压力。Z医院门诊大厅有7个普通挂号缴费窗口、1个特殊优先窗口和3个取药窗口。与F、R医院一样，Z医院的普通服务窗口排队人数很多，优先窗口的利用率不高。Z医院的门诊大厅设有7台自助服务一体机和1台自助报告打印机，配有1位保安人员为患者提供咨询服务。导诊台和门诊服务中心也配置了4名医护人员，为患者提供咨询服务。由于Z医院是专科医院，门诊大厅的患者总量不多，工作人员在面对患者的疑问时都比较有耐心，能够及时为患者解答疑惑。

1.3 医院门诊环境比较

表1显示了3所医院门诊大厅的移动和休息环境情况。3所医院基本都将导诊、人工、自助和休息进行了区域划分，这有利于患者根据各自需要和偏好选择服务类型。3所医院均设有地面和墙面导医标识，为患者指示方向。但是据课题组观察发现，有些标识的指示功能并不明显，部分标识破损严重，很难看清指示内容。3所医院都根据各自的门诊患者数量和门诊大厅结构设置了休息座椅。但观察结果显示，目前的休息座椅数量仍不能充分满足患者的需要。3所医院的直梯都被设置为分层停靠，这提高了电梯的运载效率，但也导致很多患者由于乘错电梯而往返多次。Z医院的扶梯设置有效地缓解了移动人流量大的问题，但扶梯的设置对大厅面积和结构都有较高的要求。

表2显示了3所医院门诊大厅的服务情况。3所医院保留了优先窗口，主要服务于70岁以上患者、孕妇、离休干部等。当普通窗口队列冗长时，优先窗口并没有分担普通窗口的挂号和缴费工作。3所医院都已开始用自助服务设备代替人工窗口，但目前人工窗口的患者人数还比较多，自助服务区的患者也需要人工帮助和指导。3所医院都对取药窗口进行了分类，这有利于提高窗口效率，但是由于就诊患者众多，窗口前仍然经常排着长队。3所医院都在门诊大厅设置了若干导诊人员，但导诊人员呈现出了身份差异。F医院的导诊人员全部为医护人员，R医院开始尝试引入志愿者服务，Z医院的1名保安承担了自助服务区的导诊工作。

2 老年患者门诊就医困境

2.1 未能发挥导医作用的标识和提示语

课题组在访谈过程中发现，老年患者倾向于求助导诊台或门诊服务中心的医务人员，普遍没有养成利用导医标识的习惯，主要基于以下几种原因。首先，门诊大厅的导医标识大部分粘贴在地面上，由于门诊大厅人多拥挤，老年患者很难注意。其次，门诊大厅的地面导医标识磨损严重，字体模糊不清。再次，很多导医标识指示功能不明确，有的同一个标识里有多个指示箭头，很难看懂，这也导致老人往返多次，浪费时间。此外，老年患者还表示，门诊大厅的语音提示音量太小，常常有人会因为没听到提示信息而错过号码而重新排队。

2.2 老年患者在门诊就医时的移动困难

3所医院的受访老年患者普遍表示，从挂号、就诊到划价、检查、取药，需要在各个楼层间往返多次，困难重重。首先，直梯的等候和乘坐时间过长，效率低下。老年患者有时候还因为电梯分层停靠而到错楼层，浪费大量的时间，导致了身体和精神的双重疲劳。其次，扶梯存在安全隐患。老年患者认为，扶梯的速度较快，有视力和肢体障碍的时候很难利用扶梯移动，存在着跌倒和眩晕风险。此外，老年患者还表示，就医候诊时很难得到良好的休息。休息座椅的数量不充足、休息区和就诊等候区的位置不统一、部分候诊区的叫号系统失效、仍需人工排队，这些都给就医等候造成了极大的不便。

表1 3所医院门诊大厅移动和休息环境情况

表2 3所医院门诊大厅服务情况

2.3 老年患者在门诊就医时的“人工智能”障碍

自助设备的引入为老年患者增加了许多障碍。部分医院的人工挂号、缴费窗口服务被取消，挂号和缴费都需要在微信公众号或自助服务机上进行。一部分高龄老年患者表示，因为不会使用智能手机，难以实现自助挂号和缴费。另一部分来自农村的老年患者告诉课题组，他们在乡镇医院上没有见过自助服务机，文化水平也比较低，不敢轻易尝试操作自助机。老年患者还反映，自助服务区的医护人员人数较少，求助和咨询时，回答过于简单，不能完全解除他们的操作担忧。除此之外，老年患者在缴费过程中也经常遇到障碍。很多医院的自助设备要求患者使用线上支付，习惯了现金支付的老年患者只能去人工窗口排队等候，这不仅浪费时间，还给老年人身体带来负担。

2.4 老年患者与医护人员之间的沟通存在障碍

医患之间存在着严重的信息不对称，这一点在老年患者身上体现得尤为明显。很多老年患者在访谈中表示，他们的文化水平不高、医学知识有限，和医生沟通存在障碍。老年患者往往希望通过医生多了解一些有关病情、治疗方案、医疗花销等信息，但超负荷的工作导致医生无暇回答他们的提问，老年患者充分了解病情和心理疏导的需求很难得到满足[2-3]。老年患者还提到，他们不懂医嘱和诊断书上的术语，需要去几楼做哪些检查并不清楚，经常需要抓住医护人员反复询问。老年患者对医疗费用构成和医保知识也并不了解，取药回家之后也往往忘记怎么吃，这使得高龄老人对于独立就医充满了无限恐惧和担忧。

3 门诊就医环境的适老化改革建议

3.1 选择老年人适用的导医标识和语音提示

导医标识和语音提示的适老化改造过程中需要更多的人性化思考和努力。首先，要顾及老年人的视力缺陷，留意老年人的视线盲区，实现地面标识和墙面标识的互补，让导医标识能在第一时间引起老年人的注意。应及时修复破损的导医标识，以免误导患者。其次，应兼顾老年人的生理特点，合理设计导医标识。导医标识文字的大小要兼顾老年人的视力特征。可以根据标识的重要程度及类别对字体和颜色进行区别，还可以根据实用程度选择图形或文字[4]。再次，结合使用导医标识和语音提示，帮助老年人克服听力障碍或视力障碍。语音提示除了用来帮助导医指路之外，还可以用于就诊等候区来帮助老人等待叫号，但要适当地提高音量来避免门诊大厅由于人多嘈杂使得语音提示难以听清的现象出现。

3.2 改良优化门诊的移动和休息空间

门诊空间的改良和优化可以从以下3点进行尝试。第一，改良电梯设计，方便老年患者搭乘。可以在直梯附近设置导医标识和语音提示对老年患者进行提醒，也可以安排志愿者来为老年患者提供服务；合理调整扶梯速度，避免速度较快给老人带来的不便。可以由志愿者为无人陪同的肢体障碍老年患者提供帮助，实现他们就诊过程中的移动。第二，尝试增加各楼层的划价窗口，避免患者在楼层间往返。各医院可以尝试在各楼层增设划价窗口，有条件的医院还可以用预存的方式尝试诊间支付业务，以减少窗口的排队人数。第三，规划就诊座椅的数量和位置。统一休息区和就诊等候区，有效地利用语音叫号系统，减少老年患者候诊时的站立时间，缓解老年患者等待时的焦虑情绪。

3.3 逐步提升老年人的自助设备使用能力

一方面，医院需要考虑到不同群体的需求，保留适当数量的人工窗口为老年患者提供挂号和缴费服务。另一方面，在推广自助设备时，要兼顾老年人的特征对设备界面和功能进行优化。首先，自助设备的界面应该简洁、易懂、字号适中，方便老年人识别和操作[5]。其次，自助设备应该有效地将视觉和听觉效果相结合，以语音提示辅助手动操作，方便有视觉障碍的老年人使用。再次，应尊重老年人利用现金结算的偏好，完善自助设备的现金支付功能。同时，应在自助设备旁增加医护人员或志愿者，以老年患者为对象进行设备功能和操作方法的充分讲解和演示，帮助他们熟悉使用流程。

3.4 帮助老年人养成良好的就诊习惯

在尝试以上改进工作的基础上，医务人员和志愿者等要在就诊过程中对老年人进行习惯养成。例如，导医人员可以利用卡片、便签等道具为老人介绍就诊流程，让老年人了解院内窗口和诊区的分布情况，消除老年人在空间和地点方面的困扰[6]。医生在诊疗时也应兼顾老年人文化水平不高、医学知识有限、视力听力下降等特征，及时回答老人的疑问，减少老年患者的恐惧感，增加老年患者对医护人员的信任[7]。门诊服务中心的工作人员应将老年患者作为重点服务对象，用简洁易懂的语言引导老人完成就诊流程，为老人解释检查结果和医嘱，帮助老人理解医药费用构成和医保知识[8]。取药窗口可以尝试更人性化的改进措施，在老人的药品上进行书写和记录，以确保老年人能够掌握药物的用法和用量。这一系列的工作将对老年患者今后的独立就医起到鼓励和支持作用。