临床科室医疗质量安全监测指标与控制目标架构设计与探索

■ 向 萍 刘 莉 周启蒙 叶 玲 沈 洁 陈宁芬 胡平玲

随着医疗卫生体制改革的不断深入发展，各级医疗机构需要转变管理理念，由粗放式的经验管理向精细化的科学管理转变，以患者为中心，全面提升医疗服务质量[1-4]。《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中明确规定，医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库，医院与科室能定期评价上述指标的变化趋势，有能够显示持续改进的记录[3]。

本研究立足于区域性三甲综合医院，参考国家卫生管理部门各级要求与规章制度以及国家医疗服务与质量安全报告的大数据，自2015年起医院围绕各科室医疗质量安全监测指标与控制目标的架构设计展开了多年的探索与逐步完善，具有重要的理论与实际意义。现以临床科室妇产科为例，阐述如下。

1 架构设计与意义

1.1 版块划分

美国学者多纳比第安1966年提出医疗质量概念“三维内涵”，至今仍是全世界通用的医疗质量评估基本模式[5]，“三维”即结构质量、过程质量、结果质量。基于上述理论基础，医疗质量安全监测指标与控制目标在架构设计上分5大版块：知晓类、控制类、重点监测类、绩效评价类及学科特色类。

1.2 目标设定基本原则

目标设定遵循SMART（S=specific、M=measurable、A=attainable、R=relevant、T=time-bound）原则，即具体的、可衡量的、可达到的、具有相关性及具有时效性[6]。目标设定原则有4个层次：第一层次为魅力品质，即品质管理中的“天花板”，设定为100%、满分或零缺陷；第二层次为标杆学习，即参照全国大数据，寻找行业内同级别医院的最佳值；第三层次为自我调整，适用于已达到国家要求者，根据自身情况进行适当比例的调整或挑战；第四层次为基础品质，即品质管理中的“地板”，不超越国家要求的警戒线。

1.3 “刚需型管理”的意义

只有真正能够实践管理，才是一线管理者真正意义上的“刚需”[1-2,4]。作为科室主任，在做科室发展规划的时候，一定需要回答3个核心问题：“我们处于什么水平？”“我们的标杆水平是怎样的？”“我们还有多少发展空间？”。而上述问题的答案，来源于科室在医疗质量安全管理工作中的动态成绩单，能够有效帮助科室落实科学管理、精细化管理与过程管理[7-16]，保障患者安全，进一步提升专科排名。

2 版块功能与内涵

5大版块看似独立，实则一体，互为补充，相辅相成。其功能与内涵分别详述如下。

2.1 知晓类

众所周知，核心制度对保障医疗质量和患者安全起着基础性作用[17]。核心条款具有“一票否决”的重要作用，是保障患者安全的警戒线，是所有评审条款中最基本、最常用、最易做到、必须做好的[3]。因此，双“核心”培训尤为重要，是保障基础质量与环节质量的基石。此版块包含4部分，即医疗核心制度知晓率、医院评审细则中核心条款知晓率、患者安全十大目标知晓率、各类风险预案与抢救流程知晓率。知晓率统一要求为100%。

2.1.1 医疗核心制度知晓率。要求科室结合自身特点，选取18项医疗核心制度进行全员培训，做到人人知晓。妇产科作为一个手术科室，其核心制度应至少包含：首诊负责制度 、三级查房制度、会诊制度、值班与交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、危急值报告制度、病历管理制度。

2.1.2 医院评审细则中核心条款知晓率。参照两大评审细则（即《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016版）》）[2-4,18]，紧贴科室特点，从共计99条核心条款中摘选出31条予以要求（表1）。

2.1.3 患者安全十大目标知晓率。按2019年版患者安全十大目标要求，其中应至少包含：正确识别患者身份、强化围手术期安全管理、加强医务人员之间的有效沟通、鼓励患者及其家属参与患者安全等。

2.1.4 各类风险预案与抢救流程知晓率。此部分至少包含：高风险技术操作应急预案、急救与生命支持类设备应急预案、药品及输血不良反应处置流程、医疗纠纷处置流程、专科重点疾病抢救流程等。

表1 医院评审细则核心条款

2.2 控制类

学科建设一直是医院发展工作中的重中之重，是医院核心竞争力的最硬核部分，通常需要借助多个终末质量指标来进行综合评价。此版块含有3部分，即学科医疗服务能力、终末病历质量及负性指标类（含住院死亡类、重返类、手术并发症类）。

2.2.1 学科医疗服务能力。参照复旦医院管理研究所发布的《中国医院专科声誉排行榜》、区域专科声誉排行榜等，学科医疗服务能力应包含：平均住院日、DRG组数、CMI值、三四级手术比例、出院患者微创手术占比及手术增长量。要求为近3年呈正向趋势即可。

2.2.2 终末病历质量。终末病历是医疗活动全过程的重要载体，是综合评价医院医疗质量技术水平的依据，更是医疗技术鉴定与司法取证的具有法律效力的原始资料[2-3,17]。病案首页数据质量直接影响DRG分组结果，是实施DRGs的关键所在[19]。终末病历质量包含出院病历7日（工作日）归档率、病案首页主要诊断选择正确率、主要手术/操作选择正确率和甲级病历率与丙级病历数，由病案部门按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中4.27.2、4.27.4条款要求及《病历书写基本规范》进行评价。

2.2.3 负性指标类。依据《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》要求重点关注3类负性指标，即住院死亡类、重返类与手术并发症类。展开来说，死亡类包含住院患者死亡率、手术患者住院死亡率、手术患者围手术期住院死亡率3个；重返类包含住院患者出院当天再住院率、住院患者出院2～31天内再住院率，手术患者非计划重返手术室手术率；手术并发症类即手术患者并发症发生率。基于科室近3年的历史数据，设定死亡类目标值为0%，重返类与并发症类目标值取科室近3年来最优值即可。

2.3 重点监测类

此版块含有4部分，即18个重点病种与手术监测指标、临床路径、特定（单）病种质量管理相关指标、科室前5位病种（或手术目录）类指标。

2.3.1 18个重点病种与手术类。18个重点病种与手术是国际权威机构认定、能够体现医院学科水平，对医院整体绩效具有决定性影响的关键病种（或手术），是等级医院评审中重点监测并要求定期评价分析的项目[2-4]。监测指标为住院死亡率、出院当天再住院率、出院2～31天内再住院率、重返手术室率、平均住院日与平均住院费用（元），通过对比委属委管医院中位值[19]、三甲医院基准值[3]与本科室近3年最优值，与科室质量安全小组全体成员沟通反馈后，最终选取目标值。

2.3.2 临床路径。临床路径与特定（单）病种质量管理是规范临床诊疗行为的过程质量管理工具[1-4]，用于规范医疗服务、控制医疗成本，是促进医疗质量精细化管理的重点项目。按照国家对临床路径的管理要求，科室经临床路径管理的出院患者占比≥50%。平均住院日、平均住院费用和平均药费、死亡率、31天重返住院率、手术病种非计划再次手术率等呈正向变化趋势即可。

2.3.3 特定（单）病种质量管理。按照国家对特定（单）病种质量管理的“双100%”要求，即上报率为100%，上报及时率为100%。妇产科有2个特定（单）病种。以剖宫产为例，监测指标与目标值详见表2。

2.3.4 科室前5位病种或手术目录。此项要求科室明确前5位病种或手术目录，监测指标如死亡率、平均住院费用、平均住院日呈正向变化趋势即可。

2.4 绩效评价类

公立医院绩效考核是国务院深化医药卫生体制改革举措中浓墨重彩的一笔，结合国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（国办发〔2019〕4号），参照《国家医疗服务与质量安全报告（2018年）》[19]，以妇科DRGs绩效评价为例，2016-2017年妇科医疗服务广度保持稳定，DRG组数中位数为22；医疗服务难度保持稳定，CMI中位数为0.69；医疗服务效率中“费用消耗指数”中位数为0.85，“时间消耗指数”中位数为1.03；医疗安全保持稳定，中低风险组死亡率基本维持在0.12%，急危重症病例救治能力略有下降，高风险组死亡率为7.91%。

2.5 学科特色类

同时参照等级医院评审细则中核心条款与《国家医疗服务与质量安全报告（2018年）》[2-3,19]，妇产科有如下特异性学科特色类指标，详见表3～4。

3 小结与展望

医疗质量安全监测指标与控制目标的架构设计立足于质量管理的三维理论，着眼于“患者获益最大化”的基本原则，通过5大版块的指标制定，能够帮助科室了解自身学科特点，对本科室的医疗质量进行较为客观的自我评价，以季度为单位开展自查、整改与持续改进，与各职能部门建立无缝式的反馈链接，完成PDCA的闭环管理。控制目标的参考来源亦较为权威，一年一更新，在不断优化中趋于完善，具有较强的科学性、适用性与推广性，使得医疗质量具体而形象地呈现在各级医院管理者面前，对同级医疗机构具有重要的借鉴意义。

此框架的构建有助于供全院临床手术类科室参照学习，制定具有学科特色的特异性指标并设定适应的目标值，帮助科室明确学科发展方向，力争使重点监测指标呈良性发展态势，体现院科两级的监管成效，助力医院管理朝专业化、科学化、精细化方向不断进步、持续改进，为医院高层管理者提供重要的决策依据[8-16]。

表2 特定（单）病种质量管理监测指标与目标值

表3 国家医疗服务与质量安全指标（全国均值）

表4 医院评审细则核心条款要求与学科特色类控制指标

最后，需要说明的一点是，医疗质量安全监测指标与控制目标是医院质量指标监测体系中的重要分支，囿于医院管理架构的局限性，归口于其他职能部门（临床输血类、合理用药类、医院感染类、护理管理类）未在本文详述，由相应部门单独执行后由学科评建办最终进行综合评价。