基于DEA的基层医疗卫生机构信息化运行效率分析

■ 刘乾坤 郝晓宁 马骋宇 刘志业 周宇晨 张 山

基层医疗卫生机构信息化是在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室中采用信息技术，以电子健康档案共享为核心，促进基层卫生信息互联互通的工具和手段。基层医疗卫生机构信息化建设既符合国家建设“实用共享的医药卫生信息系统”要求，又能无缝衔接辖区居民疾病与健康信息，满足基层居民医疗健康需求，是新医改中强基层的重要环节。然而，目前全国各地基层医疗卫生机构信息化建设水平参差不齐，缺少对建设现状的量化评价和建设经验的总结。通过文献查阅发现国内学者对基层医疗卫生机构信息化运行效率的评价研究也较少。为此，本研究利用数据包络分析法（data envelopment analysis，DEA）对基层医疗卫生机构信息化运行效率进行科学评价，以期为基层医疗卫生机构信息化建设优化提供证据支持。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

我国基层医疗卫生机构信息化建设水平参差不齐，区域发展不平衡，只有选取信息化系统较为全面和完善的基层医疗卫生机构，才能方便信息收集与评价运营效率。因此，本研究采用典型抽样方法，按照东、中、西的地理分布，选取经济较为发达且基层医疗卫生机构信息化建设水平高的北京市、上海市、安徽省合肥市、四川省成都市作为4个样本地区，每个地区选取2～3所有代表性的基层医疗卫生机构作为研究对象。同时根据《基层医疗卫生信息系统功能规范》（WST517-2016）规定，基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室，其中社区卫生服务中心与乡镇卫生院分别处于城乡的同一层级，方便相对效率的对比分析。另外，当前农村的基层医疗卫生机构信息化建设重点集中在乡镇卫生院[1]，同时在全国范围内仅44%的村卫生室安装了基层信息系统[2]，且村卫生室信息化建设需要依托于县域卫生专网，同时借助乡镇卫生院的业务管理与技术指导才能实现村卫生室信息系统的工作。因此，最终选取了10所基层医疗卫生机构，包括3所乡镇卫生院和7所社区卫生服务中心，见表1，主要收集2017年各机构信息化建设的投入与产出情况。

1.2 研究方法

本研究基于DEA方法的CCR和BCC模型，将10所样本基层医疗卫生机构作为决策单元，分析其2017年信息化建设的投入与产出的有效性。由于本研究基于卫生资源总体投入不足的情况下，每所基层医疗卫生机构都需要在给定的投入下得到最大产出，因此本研究选取产出导向。DEA以相对效率概念为基础，构建信息化投入与产出的生产前沿面，并根据基层医疗卫生机构是否落在生产前沿面来判断其有效性，同时分析非有效决策单元的非有效原因[3]。其中，CCR模型判断固定规模报酬下决策单元的综合技术效率，但由于现实中规模报酬的动态变化性，需要借用BCC模型消除规模效益的影响，计算管理、技术水平等因素影响下的纯技术效率。本文采用Excel 2013对信息化投入与产出数据进行整理，采用DEAP 2.1对基层医疗卫生机构的投入与产出效率进行数据处理分析。

1.3 投入与产出指标的选择

DEA分析投入和产出指标一般遵循决策单元的数量不应少于投入产出指标总数的2～3倍原则[4]。由于样本机构数量的限制，本研究只选取4～5个指标。在投入指标选择时需要涵盖人、财、物等资源的投入，筛选出信息中心人员数量、信息化建设专项财政投入、机房面积和服务器数目[5]4个投入指标，但由于部分机构的机房面积和服务器属于市（县）级共建共享，无法从样本机构处获取相关数据。因此，本研究仅选取信息中心人员数量和信息化建设专项投入作为投入指标。

同时，依据投入产出指标相关性原则和同向性及线性相加原则[6]，产出指标是投入指标生产的，且投入指标和产出指标均为高优指标。居民电子健康档案是基层医疗卫生信息化的建设核心和重要产出，本研究将电子健康档案数作为直接产出指标。除此之外，系统互联互通水平、就诊平均缩短时间等[5]也可以作为信息化建设的直接产出指标。但由于抽样地区数据统计存在缺失，因此，以年门诊量和家庭医生人均管理人次数两个间接指标作为基层医疗卫生服务机构信息化的产出指标。

年门诊量能够间接反映基层医疗卫生机构信息化的运行效率。基层医疗卫生机构信息化水平的提升，可以提高机构服务效率，促进基层医疗机构服务能力的提升。此外，家庭医生人均管理人次数也会受到基层医疗卫生信息化发展的影响，调研发现部分地区机构利用信息化手段推行家庭医生签约服务取得成效。例如北京方庄地区构建智慧家庭医生优化协同模式，利用智慧APP等方式提供家庭卫生服务；肥西县也建立电脑端和移动端两个版本的家庭医生签约服务信息系统。综上所述，本研究选取家庭医生人均管理人次数、年门诊量、居民电子健康档案数作为产出指标。

2 研究结果

2.1 基本情况

10所基层医疗卫生机构中，S2在人员投入和信息化建设专项投入上均最高，分别为5人和201.64万元；在产出上，B1家庭医生人均管理人次数最高，达到19.15千人次；S1年门诊量和居民健康档案数最高，分别为77万人次/年、306 701个。各样本机构信息化建设投入与产出指标基本情况见表2。

2.2 运行效率评价结果分析

运用DEAP 2.1软件得到各机构信息化运行的DEA效率值。在综合技术效率方面，2017年，10所基层医疗卫生机构信息化运行综合技术效率均值为0.777。北京的B1、上海的S1和成都的C2和C3等4所机构综合技术效率为1，处于规模报酬固定阶段，投入与产出处于最优的组合状态，占总数的40%。在纯技术效率方面，10所基层医疗卫生机构信息化运行的纯技术效率均值为0.879。其中，7所的纯技术效率为1，占总数的70%，除规模报酬固定的4所机构外，还包括B2、H1、H2等3所机构。在规模状态变化上，B2处于规模报酬递减阶段，H1和H3处于规模报酬递减阶段。在规模效率方面，6所基层医疗卫生机构的规模效率小于1，对其规模状态分析时发现，S2、H1、H2、H3等4所机构处于规模报酬递增阶段，B2和C1处于规模报酬递减状态，详见表3。

表1 样本基层医疗卫生机构情况

表2 样本机构信息化建设投入与产出情况分析

2.3 非DEA有效机构目标与改进值分析

在目前的规模状态下，S2、H2、C1为非有效DEA机构，对其进行非有效DEA机构的目标与改进值计算，在实际值的基础上求出其目标值，对其生产规模的改变提供数据支持。

在固定产出下，3所机构信息化投入上均存在冗余现象。以S2为例，信息中心人员数量冗余2人，冗余比例为40.00%，信息化建设专项投入冗余94.09万元，冗余比例为46.67%。在固定投入下，S2、H2、C1等3所机构均存在产出不足。其中，在家庭医生人均管理人次数方面，仅S2机构的产出存在不足，若想达到理想状态，需要增加3.07千人次/年；在年门诊量方面，H2和C1产出存在不足，分别需要增加2.73万人次/年、15.00万人次/年才能达到理想值。在居民电子健康档案数方面，S2和H2存在产出不足，分别需要增加65 590.29、11 926.45个，不足比例分别为24.70%、17.05%，见表4。

3 讨论

3.1 综合技术效率整体水平低，各机构水平参差不齐

研究结果显示，被调查的10所基层医疗卫生机构的综合技术效率均值为0.777，范围为0.295～1.000。其中，5所机构的综合技术效率值低于均值，包括上海的S2、合肥的H1、H2、H3和成都的C1。基层医疗卫生机构综合技术效率低主要受两方面因素影响。一方面，机构的规模状态影响综合技术效率。一般来说，机构所处地区的经济发展水平决定信息化建设投入，影响机构的规模状态，从而进一步影响综合技术效率。根据各省市统计发现，2017年，北京和上海地区人均GDP达12万元左右，合肥和成都达9万元左右，合肥和成都的经济发展水平虽然在相应省份排在前列，但与北京和上海相比，经济发展水平仍存在一定差距；同时在信息化建设专项财政投入上，2017年，北京和上海地区的基层医疗卫生机构信息化专项投入均值分别为90.33万元、156.26万元，整体上高于合肥和成都的79.33万元、31.38万元。在样本机构中，合肥的H1、H2、H3等3所机构处于规模报酬递增阶段，并未达到最佳的规模状态，导致机构综合技术效率低。

另一方面，机构的纯技术效率也会影响综合技术效率。首先，机构低水平的信息管理能力会降低纯技术效率，进一步导致综合技术效率低下。例如S2机构的信息化建设虽然在人力和物力投入上高于合肥地区，但纯技术效率仅为0.533，也会导致综合技术效率低于均值水平。根据同期调查(本课题也对4地区基层医疗机构的307名医务人员和435例患者进行问卷调查，以便了解医务人员和患者对基层医疗卫生机构信息化建设的满意度)发现，被调查机构中23.13%的医务人员反映信息系统出现故障时无人及时维修。其次，高水平的信息系统互联互通能促进提高机构综合技术效率。基层医疗卫生机构信息系统需要涵盖公共卫生服务、医疗服务管理、合作医疗管理等多方面内容，如果各子系统衔接不连贯，会在一定程度上降低综合技术效率。同期样本机构满意度调查中发现，31.92%的医务人员和40.31%的患者均反映区域内信息化系统间数据缺乏共享，无法及时与上转医院进行互联互通。

3.2 信息化建设投入利用率低，各机构产出有待提高

在10所机构中，S2、H2和C1为非DEA有效机构。C1为规模报酬递减状态，说明机构投入结构不合理，产出效率低。根据同期调查发现，样本机构中31.92%的医务人员反映并行系统间存在重复录入现象，机构虽然在信息功能系统建设上花费了大量的人力、物力和财力，但仍是以人力录入为主，严重影响了机构信息化运营的效率。另外，S2和H2机构为规模报酬递增阶段，但是无论是信息人员数量还是信息化建设专项财政投入，投入的冗余率均达到50%左右。说明2所机构既未达到最佳的规模状态，信息化建设投入利用率又低，无法达到最大产出目标。例如在信息人员的投入上，信息人员冗余可能因为在目前规模状态下，信息人员水平参差不齐，存在信息管理人员兼职化或者简单培训即上岗的现象，无法对信息系统更新和维护，导致基层信息化程度低，无法保障基层医疗服务的质量。

表3 基层医疗卫生机构信息化建设的相对效率情况

表4 非DEA有效的基层医疗卫生机构目标与改进值情况

4 建议

4.1 增加经济欠发达地区的信息化建设投入，建立持续、稳定的投入机制

研究结果提示，针对规模报酬递增状态下，尤其是经济欠发达地区的基层医疗卫生机构需要加大财政支持，帮助其构建远程医疗、健康管理、家庭医生等服务平台，提高其信息化运营效率。当然，在加大资金投入的同时，也需要保证资金的可持续与稳定性。总的来说，中央财政资金拨款是各地区基层卫生机构信息化建设的主要资金来源，但上海市基层医疗卫生机构还能得到区级政府的财政经费支持，而安徽省地方政府资金投入有限[7]。因此，为保证信息化建设资金的可持续性与稳定性，需要各级政府采取不同资金支持比例，同时定期对基层医疗卫生机构信息化建设进行综合评价，在此基础上每年适当地增加或者减少资金支持总额，建立持续、稳定的投入机制。

4.2 加大信息化专职人员培养，增加基层医务人员信息化培训

人才是第一资源，在基层医疗卫生机构信息化建设上，信息技术人员和卫生技术人员同样至关重要。2017年我国基层医疗卫生机构信息化专职人员仅为58.6%，且35.11%的现有信息人员不能满足基层信息工作需求[8]。各级政府需要在信息化人才培养和保留上加大投入，针对我国信息化专业人才数量稀少，增加信息化专职人才教育和培养，在此基础上辅以医务人员的信息化培训，逐渐满足信息化工作的需求。在信息化人才引进和保留上，还需要提高基层信息化人才的薪酬待遇，通过培训等后续的继续教育提升其发展空间，减少大医院和经济发达地区的“虹吸现象”。

4.3 借助“互联网+”开展新型、便捷的基层信息化服务

研究发现，“互联网+”等新技术的采用对基层医疗卫生信息化水平的提高已经取得明显成效，综合技术效率为1的机构大多采取了“互联网+”的探索模式。例如北京方庄社区采用智慧家庭医生优化协同模式，上海闵行区采用“区域性移动智能化就诊‘捷医’”的家庭医生服务模式，达到了减少排队时间、做到精确导诊和快速便捷支付的效果。在这些建设成果基础上，各地区还需要发挥与借鉴优秀案例经验，继续充分利用人工智能和移动医疗等新型技术在基层医疗卫生机构开展服务。例如全科医生与人工智能穿戴设备相结合，及时记录慢性病患者和康复患者健康管理数据，及时进行用药提醒和随诊服务。同时发挥“互联网+”的优势，利用微信平台、移动健康应用程序在辖区居民内开展健康知识的推送、预约挂号和在线复诊等新型便捷服务，建立基层医疗卫生机构新型、便捷的运行机制，推动区、县级的卫生信息化应用生态圈建设。

4.4 加强对信息化运营效率评价研究

目前，我国对基层医疗卫生机构信息化建设的评价研究较少，但随着国家出台基层医疗卫生机构信息化建设规范和标准，例如《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范(试行)》，对基层卫生信息化运营效率的评价应逐渐步入正规。例如上海市率先采用第三方主体测评的方式，开展了机构-区级-市级分工协作云平台信息化建设的质量控制，通过测评发现了信息化运行中的业务盲点和需要改进之处[9]，取得良好效果。基层医疗卫生机构应加强对基层信息化运营效率的评价工作，定期评价信息化建设水平，找出存在不足。政府管理者也可以根据评价结果总结基层医疗卫生信息化建设经验，筛选适宜模式进行推广和复制。