国家谈判药政策对医院医保管理和患者负担的影响研究——以眼科玻璃体腔注射药物为例

■ 李晓娟 唐佳骥 张彤彦 田 蓓

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，要“积极探索建立医疗保险经办机构与药品供应商的谈判机制”[1]；随后，国家相关部委相继在2015年、2017年、2018年和2019年先后进行4次国家药品谈判，累计谈判成功150余种药品[2-4]，明显降低价格，且均纳入医保目录，切实提高了我国医疗保障水平，充分体现了制度优势。

在2017年和2019年两次国家药品谈判中，先成功谈判2种眼科相关疾病的特效药，后又成功续约并增加另外2种特效药[3-4]，其中3种是抗血管内皮生长因子(VEGF)药物，1种属于眼内消炎消肿类药物，提高了我国眼部重疾的保障水平。随着我国经济发展及人口老龄化的加剧，年龄相关性黄斑变性（AMD）在我国发病率呈逐年上升趋势，现已跃居我国第3大致盲原因[5]。许多国内外研究显示，VEGF药物在治疗AMD的有效性和安全性，能使AMD致盲比例显著降低50%[6-8]；同时，在治疗糖尿病性黄斑水肿（DME）、脉络膜新生血管（CNV）、继发于视网膜静脉阻塞的黄斑水肿（RVO-ME）、新生血管性青光眼等新生血管性眼病也有显著疗效[9-10]。

本研究以北京市某大型三级甲等综合医院（以下简称“TR医院”）为研究对象和研究现场，基于该院眼科作为国家级重点学科的优势，从医院医保管理者角度，回顾性分析两轮国家谈判前后，涉及眼科玻璃体腔注射的谈判药品政策和价格变化。通过实证数据，分析对医院医保管理和患者已产生的影响及未来可能的进一步影响，提出针对性建议措施，为行业和医保部门提供基础研究数据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

主要数据取自该院医保结算系统和病案系统。本研究中，将2017年1～8月定义为“谈判前”；将2017年9月～2019年12月定义为“2017年谈判后”；考虑新冠肺炎疫情影响，2020年只采集1月数据，定义为“2019年谈判后”。采集眼底科数据，并以“玻璃体腔药物注射术”为关键词进行案例筛选。

1.2 研究方法

本研究采用定性与定量相结合的方法，通过文献研究和实地访谈法收集了解现行政策特点及其运行对医务人员和患者的影响。

运用EXCEL 2016和ACCESS 2016进行数据库建立与整理，采用SPSS 22.0进行统计学检验。主要通过描述统计和卡方检验进行相关政策实施前后数据变化分析。

2 结果

2.1 眼科玻璃体腔注射谈判药政策梳理

2.1.1 谈判价格。通过政策文件梳理以及临床人员访谈，了解相关的4种药品在谈判前后的价格变化。雷珠单抗和康柏西普于2017年谈判后纳入医保目录，而2019年谈判后又增加了阿柏西普和地塞米松玻璃体内植入剂，且降价幅度明显大于上一次谈判，其中地塞米松玻璃体内植入剂降价幅度达到73.54%（表1）。

2.1.2 医保报销政策。主要梳理了2017年谈判药和2019年谈判药的政府文件。2019年谈判后，雷珠单抗增加了3项医保报销适应症，分别为DME、CNV和RVO-ME，而康柏西普增加了2项，分别为DME和CNV；同时，增加了阿柏西普和地塞米松玻璃体内植入剂2种新药，报销适应症分别为50岁以上湿型AMD、DME和RVO-ME。报销数量上，雷珠单抗和康柏西普由原来的分别计算调整为累计计算。报销条件由原来的“需血管造影和光学相干断层扫描（OCT）”调整为“血管造影或OCT”。2019年谈判后眼科玻璃体腔注射药报销政策详见表2。

表1 眼科玻璃体腔注射谈判药价格变化

表2 2019年谈判后眼科玻璃体腔注射谈判药报销政策

2.2 眼科玻璃体腔注射医保病例数据

从眼科玻璃体腔注射医保病例角度看，两次谈判后，工作日均眼科玻璃体腔注射住院人次分别增加100%和20%，相关住院例均费用分别降低16.52%和37.73%，个人负担分别下降36.40%和66.30%。进一步统计符合报销条件的人次和个人负担，2019谈判政策实施后，符合报销条件的人次增加了200%，个人负担则下降了17.80%（表3）。

表3 眼科玻璃体腔注射医保病例情况

2.3 对医院的影响

2.3.1 医院与眼底科医保相关指标。从全院医保管理角度进行数据统计，了解两次谈判前后医保相关指标变化情况（表4）。

2.3.2 特殊病办理。北京市自2017年9月1日开始落实2017年谈判药政策的同时，将“黄斑变性眼内注射治疗”纳入门诊特殊病报销范围，进一步降低相关疾病医保患者的个人负担。在落实2019年谈判药政策的同时，进一步扩大了该特殊病的报销范围，将该特殊病调整为“眼底病变眼内注射治疗”。两次谈判药政策及配套政策实施后，门诊特殊病办理量前后比较见表5。

3 讨论

3.1 国家谈判，降价利民

临床必需、疗效确切的专利药和独家药品通过谈判适当降价后，有利于减轻参保人员药品负担，提高药品的可及性和可负担性，也有利于促进我国医药产业的创新发展，更有助于保障医保基金平稳运行[11-12]。对于眼科玻璃体腔注射药物，从TR医院的运行数据来看，两轮谈判起到了明显的价格压低作用，其中2019年谈判作用更加明显。两轮谈判后，眼科玻璃体腔注射药物均纳入了医保目录，2019年谈判在2017年谈判基础上继续扩大了报销支付范围。无论从价格还是报销范围上，两轮谈判切实提高了群众的医疗保障水平。在基金使用上，本研究通过总额预付基金管理情况进行证实，两轮谈判后，均未出现指标超支情况，仅各期1月份医保基金总额预付指标使用有小幅增加。

3.2 政策衔接，疏通流程

国家谈判药不仅仅是价格、药品目录和报销政策的变化。国家谈判药品纳入医保目录的政策落地实施需要做好与各地原有政策之间的衔接工作，在保障参保患者利益的同时，平稳过渡，使得新的政策得以落实[13]。北京市医保部门考虑眼科特殊疾病的负担较重，特在2017年谈判药政策颁布的同时，将“黄斑变性眼内注射治疗”纳入门诊特殊病治疗范围，进一步降低群众就医负担。另外，国家谈判药均是价格较高而实际需求明显的药品，虽然价格会显著降低，但纳入医保目录后使用量必然增加，势必会对医保基金造成一定影响，因此应搭配其他政策达到预期效果。TR医院在两轮谈判后的总额预付指标使用不超支的一个重要因素是2017年北京市启动医药分开综合改革和2019年启动医耗联动综合改革，起到了“腾空间、调结构”的关键作用，在政策层面为医院落实谈判药提供了保障。因此，在落实谈判药政策上，TR医院积极疏通医疗流程，大力开展眼科玻璃体腔注射日间手术，诊疗操作标准化，增加临床工作效率；在办理特殊病备案方面，相关诊室摆放备案表并启用电子病历，减少患者往返于医保办和临床的时间和精力消耗；在结算方面，为眼科玻璃体腔注射患者提供绿色通道，实现当日手术、当日结算并取回社保卡，不影响患者复诊；提供更加便捷的医疗和服务流程，充分落实谈判药政策，切实提高患者获得感。

表4 医保相关指标在两次谈判前后情况

表5 2017年谈判与2019年谈判后门诊特殊病办理情况

3.3 依托信息，优化管理

对医院影响方面，两轮谈判对眼底科的例均费用、药占比指标具有改善作用，均有不同程度降低。除了对医院医保基金的小幅影响外，主要是对临床科室和管理科室工作量的影响，均有明显增加。谈判药政策不断释放患者的就医需求，眼科玻璃体腔注射工作量不断提升，办理相关疾病特殊病备案的患者比例在2019年谈判后增加了34.95%，差异具有显著性，并且已经成为医保办办理门诊特殊病业务的主要病种，达到了65.95%。由于眼科玻璃体腔注射药的医保报销规则比较复杂，同时要考虑疾病、视力、使用量和检查结果等信息，无论临床还是医保管理人员，均难以实现精细化管控。TR医院主要依托信息技术应对眼科玻璃体腔注射患者量激增的局面。通过建立临床路径并实现信息化，提升工作效率；通过电子病历管理患者特殊病申请单；通过HIS记录每位患者玻璃体腔注射药的医保结算量，同时区分眼别，并在医生和医保管理端予以提示。基于信息系统改造，落实对复杂报销规则药品的精细化管控，保障群众和医院的利益。

4 建议

两轮国家谈判眼科玻璃体腔注射药在TR医院取得一定的效果，本研究基于工作实践、临床访谈、患者访谈以及实证数据，提出如下建议：（1）将眼底注射药物的报销使用量信息实现市内、省内及国内医院间共享，以便医院掌握报销依据；（2）进一步扩大可报销疾病的药物使用量和范围，以进一步降低相应患者的就医负担。