基于公益性的公立医院绩效评价体系研究：以北京市R医院为例

■ 农定国 陈 航 王文娟 蔡媛青 付 敏

1 新医改政策对公立医院绩效管理的要求

绩效评价是绩效管理的核心环节。绩效评价的有效性往往决定了医院绩效管理水平的高低。合理应用绩效评价有助于医院自身的良好发展，使医院和医生了解存在的问题，对医院和医生产生有益的反馈，形成倒逼机制，达到医院的发展目标。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》强调要加快推进城市公立医院改革，充分发挥公立医院公益性质和主体作用，建立以公益性为导向的考核评价机制。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》指出要健全绩效考核制度，建立健全绩效考核指标体系。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》明确指出，公立医院坚持以公益性为导向，其根本要义是要将公共利益最大化。新医改政策要求2019年在全国启动三级公立医院绩效考核工作。将以满足人民群众健康需求作为出发点和立足点，提高医疗服务效率，坚持公益性导向，服务深化医药卫生体制改革全局[1]。我国公立医院的绩效评价主要从绩效的3个层次（组织、部门和个人）来建立医院、科室与岗位三级绩效评价体系。通过绩效考核推动绩效目标自上而下层层分解落实到个人，自下而上层层支撑绩效结果。强化绩效考核导向推动医院落实公益性，在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向精细化的绩效管理[2-3]。因此，积极探索建立健全基于公益性的公立医院绩效评价指标体系，处理好公立医院各部门间的协同关系，让人民群众享有优质高效的医疗服务具有重要的意义。

近年来，国内外学者围绕公立医院绩效评价、绩效考核等问题进行了广泛探讨[4-6]，但多从效率和经济效益的层面上讨论医院绩效管理，绩效评价体系对于公立医院的公益性体现还不够完善[7]。北京市医院管理中心自成立以来，在市委、市政府和市卫生健康委领导下，始终坚持公益性方向，对市属公立医院绩效考核进行了积极探索，取得了实实在在的成效。（1）居民群众就医获得感增强。患者对医务人员态度、医生诊疗水平、沟通交流顺利和医德医风等指标的认可度持续提升，患者满意度从2012年的85.96分逐年提升到2018年的93.93分（总分100分），22所北京市属医院的满意度得分均超过90分。（2）有效控制了医疗费用的不合理增长。从医疗费用情况看，2018年市属医院门诊次均费用（未扣除总额预付影响）为532.73元，2018年北京市属医院住院例均费用（未扣除总额预付影响）为22264.77元，与2017年同期相比，北京市属医院医院增长了4.84%，医疗费用控制在合理水平。（3）不断提高医院精细化管理水平。2018年北京市属医院已进入医药分开综合改革后的新稳态，各项工作继续高效、平稳开展，服务量依旧保持高位运行。各市属医院把医疗质量作为改革与发展的生命线，将医疗质量相关指标细化、落实到临床工作中，通过加强管理、持续改进，不断提升医疗质量，各项指标的引导作用得到有效发挥。各医院党委始终把党的政治建设放在首位，认真落实中央、市委市政府和上级党委部署的重要任务；坚持以党建绩效考核工作为抓手，把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导能力日益提升。北京市医院管理中心强化绩效考核与评价结果的运用，作为绩效分配的重要依据，指导各医院制定和完善体现“多劳多得、优绩优酬、效率公平相统一”的绩效分配方案，医务人员的劳动价值得到了较好体现。

本文以北京市属医院R医院为例，在战略性绩效管理思想的指导下，通过3个主要步骤来剖析我国公立医院绩效评价体系的设计过程，以期构建一个充分体现公益性以指导我国公立医院的绩效评价体系。基于公益性的公立医院绩效评价体系设计的3个主要步骤包括：（1）公立医院战略地图的绘制；（2）平衡计分卡的开发；（3）绩效考核量表的制作。

2 构建基于公益性的公立医院绩效评价指标

2.1 公立医院战略地图的绘制

我国公立医院绩效评价体系迫切需要建立一套完整系统的绩效评价体系，实施统一、可操作的行动计划，对公立医院实行综合管理。我国公立医院需要在医院战略指导下，将公立医院的绩效评价内容与公立医院战略紧密联系起来（图1）。绘制公立医院的战略地图，主要由3个部分组成[8]：一是战略地图的“顶层设计”；二是确定战略主题；三是制定战略地图的绩效目标。

2.1.1 战略地图的“顶层设计”。公立医院战略地图中包含的要素包括使命、核心价值观、愿景以及采取的战略。（1）使命。使命是公立医院深层次的存在理由和终极追求目标，概括了公立医院为人类所做出的贡献和创造的价值。R医院的使命是“扶伤济世，精勤修业”。（2）核心价值观。核心价值观是指公立医院中指导决策和行动的永恒原则，反映了公立医院全体成员共同认可和遵从的深层信仰。R医院所秉持的核心价值观是“敬畏生命、厚德仁爱”。（3）愿景。愿景是公立医院的发展蓝图，反映了公立医院要实现的中长期目标。R医院的愿景：到2030年，创建国内一流、国际知名、人民满意的学院型医院和现代化研究中心。（4）战略。战略是公立医院在分析自身所处发展环境的基础上，明确公立医院的优先发展方向。R医院根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》和《北京市医院管理中心市属医院年度绩效考核办法（试行）》等文件精神，结合医院实际，确定了“建立和完善以社会满意度，管理有效、运营高效和持续发展为主要内容的医院科室绩效考核办法，调动职工积极性，提高医疗服务质量和水平，促进医院健康持续发展”的战略，并针对政府、居民、医务人员等利益相关主体将战略纳入设定的3个战略主题之中。

2.1.2 确定战略主题。根据北京市医疗服务的总体部署以及R医院的现有发展实际，R医院领导小组确定其三大战略主题包括政府指令性任务落实、年度重点任务落实、提升服务质量。（1）政府指令性任务落实。主要包括突发公共事件应急处置、干部保健、公立医院改革、对口支援等任务。（2）年度重点任务落实。主要指由市委、市政府确定的专项任务以及市卫生健康委、市医院医管中心、R医院下达的专项重点任务完成。（3）医疗服务。提高医疗服务水平为核心，是公立医院建设的重要战略主题之一。

2.1.3 制定战略地图的绩效目标。依据平衡计分卡目标承接、分解的理念，每个部门的成员应根据医院不同部门职位间的组织协同来制定目标，以便价值创造流程在衔接上连贯紧密。公立医院组织目标要全部落实到部门、部门的目标要全部落实到个人。将卡普兰和诺顿最初绘制的战略地图基于公立医院的公益性和非营利特征调整设置为3个层面：利益相关者层面、实现路径层面和保障措施层面[9]。R医院战略地图的3个层面绩效目标设置如下：(1)利益相关者层面。围绕不同的利益相关者分别设置了体现结果导向的政府指令性任务落实、年度重点任务落实、提升服务质量等目标。(2)实现路径层面。社会评价战略主题下设置了群众满意、费用适宜、强化服务等目标；内部管理战略主题下设置了人员高效、节能降耗、质量安全等目标；运行效率战略主题下设置了床位有效、资产有效等目标；(3)保障措施层面。R医院在党的建设战略主题下设置了夯实党建基础等目标，在人力资本战略主题下设置了加强医德医风建设等目标，在组织资本战略主题下设置了“加强组织文化建设”等目标，在信息技术战略主题下设置了“推进系统建设”等目标。

图1 北京市R医院公立医院战略地图（实例）

2.2 我国公立医院平衡计分卡的开发

R医院围绕“社会评价、内部管理、运行效率、发展实力”4个维度设置核心指标，抓住关键、突出重点；通过“医疗服务水平、床位有效、科研进步”等维度，强化过程管理和监督。在我国公立医院绩效评价中，战略地图是将战略转化为具体的绩效目标。平衡计分卡则是根据各项目标逐步导出指标、目标值和行动方案。指标完整地体现绩效目标的意图，可以准确衡量目标的绩效状况；目标值是公立医院所预期的既定指标的未来绩效状态，决定了公立医院为实现既定目标资源的投入程度和员工的努力程度；而行动方案则是确保战略“落地”的必然要求，是达成公立医院目标绩效的途径。详见表1。

表1 北京市R医院平衡计分卡（实例）

2.3 我国公立医院绩效考核量表的制作

为了确保公立医院战略目标的实现，需要在绩效管理过程中将公立医院的战略目标转化为可以衡量的评价指标（表2）。考核内容涵盖医院管理各个方面，在党的建设方面突出围绕中心、服务大局，引导医院将党建工作与医院行政工作紧密结合，将全面从严治党要求落到实处。比如在医疗质量管理安全方面强化问题导向，注重过程管理和结果评估相结合，通过现场评估和数据评价，及时发现医院质量安全管理方面存在的不足并督促其整改。在药械管理方面加强对合理用药特别是抗菌药和高值耗材的管理，旨在保障安全、降低费用。在运行管理方面突出考核医院的收支匹配、成本管控、资产运管能力，旨在引导医院提高经济风险防范意识，加强医院运行和资产管理能力，确保国有资产安全。在基础运行管理方面有针对性地考核医院的能耗管理、后勤保卫规范化与精细化管理水平，旨在保障医院安全、节能、高效、平稳运行。在学科建设方面重点考核医院科研经费、论文数量与高水平科研成果，旨在引导医院加强学科发展，提升核心竞争力。在个性化引导方面通过扬长板、补短板方式对每所医院个性化定制年度目标，引导医院个性化发展。

3 结论及展望

健康中国战略的实现，离不开我国公立医院绩效评价制度完善的有力支撑。本文以北京市R医院为例探讨了我国公立医院绩效评价体系设计的实施逻辑，以期通过绩效评价体系的优化来推进我国公立医院绩效水平管理的提高。注重持续整改和提高[10]，通过绩效考核和评价工作，及时发现管理中存在的问题，以问题为导向，不断提升精细化管理水平，改革完善公立医院运行机制和医务人员激励机制，实现当前业绩和长久运营、社会效益和经济效益、保持平稳和持续创新相结合。

3.1 坚持人民健康放在“优先发展”的战略地位

习近平总书记关于健康中国建设的论述中指出“没有全民健康，就没有全面小康”。在公立医院的绩效评价中坚持公益性导向、属地化管理和信息化支撑，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理。充分认识以公益性为导向来指导公立医院绩效考核与评价工作。在绩效评价的有效性、绩效评价的成本、绩效评价结果的适用性上需要让公益性指标占一定的数量和权重，选择相应的公益性评价指标。例如：硬指标和软指标，工作业绩类和工作态度类指标，财务类指标和非财务类指标，主观判断指标和客观判断指标等。

3.2 建立以公益性为导向的考核评价机制

随着现代医院管理制度建设持续推进，公立医院改革不断深化，坚持公益性导向成为一系列政策措施的基本要求。R医院在选取绩效评价指标时，积极落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》和《北京市医院管理中心市属医院年度绩效考核办法（试行）》等文件精神的要求，对医疗服务质量、安全、效率、成本控制和社会满意度等方面进行考核，同时考虑服务流程、医疗救治、对口支援、费用控制等公益性和政府指令性任务的完成情况。我国公立医院应该结合年度重点工作任务，每年均对考核与评价指标体系进行调整完善，结合市委、市政府年度重点工作，将精准扶贫、医疗协同发展、疏解等任务纳入绩效考核体系，助推公立医院公益性的实现。卫生行政管理部门和公立医院应当进一步加强考核方式的客观性和公正性，便于更加高效、全面、准确地衡量公立医院公益性状况及其变化趋势。尤其是加强对公立医院衡量公益性程度的相关评价指标的常规统计信息收集工作，包括履行政府指令性任务、完成社会服务等方面，探索实现资料数据的资源共享，有利于增强公众信任度，同时为政府的科学决策提供信息与支持。

表2 北京市R医院绩效考核量表（实例）

3.3 通过绩效评价的改革促进公立医院发展

实行考核医院与评价书记、院长相融合、目标一致的一体化考核制度，建立绩效考核同激励约束相统一的考核制度，发挥绩效考核的指挥棒作用，从而激励公立医院提高服务水平，更好地为患者服务，进一步推动公立医院落实公益性。在R医院的绩效评价过程中，根据指标公益性特性的区别选择不同的评价周期。在公立医院绩效考核中根据绩效考核内容进行月度评价、季度评价和年度评价。比如“突发公共卫生事件应急处置数目”指标的评价周期是一年，“平均住院天数”指标的评价周期是一个季度。评级周期不可过短，也不可过长。如果评价周期太短，一方面过度频繁的绩效评价会造成绩效评价主体的工作量过大；另一方面短期尚未表现出真实的工作绩效。如果评价周期太长，评价结果可能会出现“近期误差”，由于对过往的工作绩效记忆不深刻，会根据近期的表现来判断整个绩效周期内的表现。选择公立医院绩效评价方法需要适应公立医院不同发展阶段的不同要求，如积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费等方法加以搭配综合使用，通过医保历史支付数据测算各病组的基准点数，并基于医保绩效考核指标达标情况设立点数奖惩措施[11]。

3.4 推动绩效考核向全面预算绩效管理的转变

建立政府统筹领导、财政部门组织协调、各医院主责落实的协同推进机制，逐步形成多主体联动的预算绩效管理格局。把健康中国建设放在全局思考，立足整体推进，放眼长远建设，注重医院绩效管理影响因素的系统性、整体性和协同性，理顺医院绩效管理中预算绩效、战略绩效、业务绩效等对象间的关系，在医院绩效管理中形成“事前评估、事中监控、事后评价”三位一体的绩效生命周期循环[12]。按照科室的性质、规模等不同特点，实行合理的分类考核，实现“人、财、物”等管理要素在绩效管理中全覆盖，建立操作简单、持续改进、过程控制的综合考评体系，推动由绩效考核向全面预算绩效管理的转变。