耳内镜微创治疗中耳胆脂瘤临床分析

廖建彬

广东省普宁市人民医院耳鼻喉科，广东普宁 515300

中耳胆脂瘤是常见的耳道疾病，中耳胆脂瘤的发生与先天性及后天性的因素有关，如其来源于与形成原始脊索相同的外胚层细胞的残留，由于咽鼓管功能障碍导致鼓膜内陷袋的形成，随后上皮碎屑的堆积，最后形成胆脂瘤[1-2]。此外，其他原因导致上皮细胞通过鼓膜穿孔边缘移行进入中耳，或炎症等原因引起中耳道内皮细胞的反复增生均可形成胆脂瘤。中耳胆脂瘤多伴有中耳炎症状及听力损害，如不能及时的治疗，能够引起听骨链及鼓室骨损害，甚至造成听力不可逆的损失[3-4]。手术是治疗中耳胆脂瘤最为有效的方法[5-6]，乳突切开鼓室成形术是最常用的手术方式，但具有手术创伤大、术后听力恢复较慢等缺点。耳内镜能够提供良好的耳道及骨室内视野[7]，我院近年来采用耳内镜下鼓室成形术对中耳胆脂瘤患者进行治疗，取得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2018年12月普宁市人民医院耳鼻喉科收治的中耳胆脂瘤患者74例作为研究对象，患者纳入标准：（1）诊断符合《2012耳鼻喉头颈外科新进展》中耳胆脂瘤诊断标准[8]；（2）伴有不同程度的听力减退、耳鸣、耳闷、耳痛等症状；（3）年龄＞18岁；（4）单耳患病。排除标准：（1）合并精神障碍；（2）合并其他耳道疾病或听力障碍；（3）合并恶性肿瘤或免疫系统疾病。患者入选后随机分为对照组及耳内镜组，其中对照组37例， 其中男21例，女16例，年龄23～49岁，平均（34.6±5.4）岁，病程1～12个月，平均病程（5.2±1.3）个月。耳内镜组37例，其中男20例，女17例，年龄21～46岁，平均（33.8±5.1）岁，病程1～10个月，平均（5.1±1.4）个月。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均对研究内容知情同意，研究内容经本院医学伦理委员会批准，符合医学伦理学要求。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 对照组患者实施乳突切开鼓室成形术，手术在气管插管全麻下进行 ，经耳后切开皮肤及软组织，用骨钻磨去乳突表面骨质，充分显露浅层的乳突气房，自外耳道后上三角气房位置磨开鼓窦，探查鼓膜和乳突腔，依据病变情况选择治疗范围，彻底清除胆脂瘤及其他病变，如胆脂瘤涉及后鼓室，要注意保留外耳道后壁，鼓膜穿孔者取耳屏软骨-软骨膜复合物修复，术后均给予抗感染治疗。

1.2.2 耳内镜组 耳内镜组患者在全麻下行耳内镜下手术治疗，选用2.7mm硬质耳内镜，0°、30°及70°视野，距离鼓环1.0～1.5cm切开外耳道后壁皮肤，切开方位为12-6点钟方向。分离皮瓣至鼓环处，向前方翻转皮瓣，骨钻磨除盾板，暴露鼓室腔及鼓窦，清除病变。如术野渗血，用小块明胶海绵压迫止血。术中如发现听骨链缺失，需予植入人工听小骨假体。鼓膜缺损者采用耳屏软骨-软骨膜复合物修复后复位外耳道鼓膜瓣，表面覆盖明胶海绵粒。术后均抗感染治疗。

1.3 听力检测

手术前及手术后对患者进行纯音测听，检测气导阈值与骨导阈值（0.5Hz、1.0Hz及2.0Hz）变化情况。

1.4 观察指标

观察两组患者术后3个月鼓膜愈合情况，手术前后气导阈值与骨导阈值及听阈差变化情况，临床疗效及并发症发生情况。

1.5 临床疗效评价

临床疗效依据相关参考文献制订[9-10]，治愈：耳部不适症状消失，鼓膜愈合，咽鼓管通畅，气道听力阈值下降＞20dB；有效：耳部不适症状减轻，鼓膜愈合但略有混沌，咽鼓管通畅，听力阈值下降10～20dB；无效：耳部不适症状无减轻或加重，鼓膜愈合不佳，咽鼓管通气无改善，听力阈值下降＜10dB。总有效率= （治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者鼓膜愈合情况比较

对照组一期愈合率为94.6%，观察组一期愈合率为97.3%，两组患者鼓膜一期愈合率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者鼓膜愈合情况比较

2.2 两组患者临床疗效比较

对照组临床总有效率为78.4%，耳内镜组为94.6%，两组患者临床总有效率比较，耳内镜组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床总有效率比较

2.3 两组患者听阈恢复情况比较

两组术前骨导及气导听阈差比较差异无统计学意义（P＞0.05），气骨导听阈差值差异无统计学意义（P＞0.05），术后3个月两组骨导听阈、气导听阈及气骨导听阈差值均较术前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），术后3个月耳内镜组骨导听阈、气导听阈及气骨导听阈差值值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较

对照组并发症总发生率为23.4%，耳内镜组并发症总发生率为8.11%，两组并发症总发生率比较，耳内镜组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

中耳胆脂瘤是导致中耳炎症及听力下降的常见原因，中耳胆脂瘤的发生与先天性及后天性因素导致的鳞状上皮堆积有关，胆脂瘤的上皮组织不断增生，能够对周围的骨质及其他结构产生挤压作用，引起中耳结构的改变，并且能够诱发感染，导致中耳炎的发生，加重对中耳结构的损害，引起听力的损害[11-12]。

手术治疗是治疗中耳胆脂瘤的有效手段，手术的目的是彻底清除病变组织，对损害的重要结构诸如听骨链、鼓膜等结构进行修复，同时要尽可能地保留正常的鼓室结构，恢复患者的听力[13-14]，传统的开放手术乳突切开鼓室成形术手术损伤较大，而且对鼓室及邻近结构的干扰较大，容易出现副损伤及并发症，甚至引起鼓室及鼓窦功能结构的明显破坏。耳内镜的出现为中耳胆脂瘤的治疗提供了新的思路，耳内镜具有多角度视野，尤其在鼓室狭小的空间内，更具有优势，对于下鼓室及后鼓室的病变，显示得更为清晰，在进行操作的过程中，借助其放大作用，对临近的结构诸如面神经管等显示得更为清楚，能够有效降低发生副损伤的几率[15-16]。

在对两种手术方式比较中发现，耳内镜组患者术后鼓膜一期愈合的比例高于对照组，而且临床疗效也优于对照组，在耳内镜放大作用下对中耳的病变清除得更为彻底以及对鼓膜等结构的修复更为精细，有利于术后内耳结构及功能的恢复[17]。比较两组患者术后并发症的发生情况，耳内镜组患者术后并发症的发生率较低，术后面瘫及脑脊液耳漏等严重并发症的发生明显减少，这与耳内镜对面神经管及鼓索神经等结构的暴露较好，识别能力提高，以及在耳内镜下对盾板等结构的钻磨过程更为精细等因素有关[18]。比较两组患者手术前后的听阈及骨气传导差值，在耳内镜组患者术后骨导及气导的听阈下降的更为明显，气骨导差值下降更为显著，提示采用耳内镜治疗更有利于患者术后听力的恢复[19-20]，这与在耳内镜下能够更好地清除病变组织，恢复鼓室功能以及能够对听骨链存在的病变更好地识别修复等因素有关。

表3 两组手术前后听阈变化比较（，dB）

表3 两组手术前后听阈变化比较（，dB）

注：耳内镜组术前同对照组术前比较（骨导t=0.104，P=0.182；气导t=0.319，P=0.164；气骨导听阈差值t=0.642，P=0.131），耳内镜组术后同对照组术后比较（骨导 t=3.362，P=0.012;气导t=3.927，P=0.010；气骨导听阈差值t=3.592，P=0.023）

组别骨导 气导 气骨导听阈差值对照组（n=37） 术前 15.6±4.9 51.2±8.4 27.6±4.6 3个月后 11.9±2.7 36.7±5.7 16.6±3.1 t 4.294 7.062 9.014 P 0.008 0.000 0.000耳内镜组（n=37） 术前 15.9±5.1 51.8.4±7.6 36.3±5.4 3个月后 8.6±2.4 18.4±3.2 9.8±2.2 t 6.106 13.297 18.614 P 0.001 0.000 0.000

表4 两组患者术后并发症发生情况比较

综上所述，中耳胆脂瘤采用耳内镜治疗能够彻底的清除病变组织，恢复中耳诸结构的功能，改善患者的听力，提高临床疗效，减少并发症的发生，具有较好的临床效果。