显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的近期临床疗效分析

杜国新

原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是神经系统常见疾病之一,据不完全统计临床发病率在0.003%～0.027%,且发病患者中＞40 岁者占70%～80%,并以女性患者居多,患者多为单侧发病,发病后出现病区疼痛难忍情况,严重影响患者日常生活［1］。在PTN 患者治疗中,可选择药物治疗或手术治疗,但效果不理想,且容易引发副作用,而手术治疗效果更为理想,但具体术式选择尚存争议,其中显微血管减压术(microvascular decompression,MVD)应用较为广泛［2］。本文分析MVD 治疗PTN 的近期临床疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月～2019 年12 月本院收治的464 例PTN 患者为研究对象,依据随机数字表法分为对照组和试验组,每组232 例。对照组男100 例,女132 例；年龄43～78 岁,平均年龄(60.23±5.94)岁；病程0.5～12.0 年,平均病程(5.64±2.92)年；疼痛部位：左侧119 例,右侧113 例。试验组男98 例,女134 例；年龄40～77 岁,平均年龄(59.78±6.61)岁；病程0.5～11.0 年,平均病程(5.11±2.42)年；疼痛部位：左侧120 例,右侧112 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合三叉神经痛诊断标准患者；②出现三叉神经分布区域针刺样疼痛且疼痛具有周期性的患者；③影像学诊断确定具有占位性病变患者；④对研究知情并签署同意书患者。

1.2.2 排除标准 ①继发性患者；②既往精神病史或药物滥用史患者；③手术不耐受患者。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 患者接受经皮微球囊压迫术治疗,采取全身麻醉方式,引导患者取仰卧位,确定患者患侧口角外侧2.5 cm 位置,以此设定为穿刺点,使用Hartel穿刺技术,穿刺时应用C 型臂X 线机进行引导,穿刺针选择14 号穿刺针,穿刺到达卵圆孔开口处,将针芯拔出,取Fogarty 球囊(4 号)(深圳市肇源医疗器械有效公司,型号为180403),将其置入Meckel 腔内,随后将导丝撤出,向球囊内注射造影剂,用量在0.75～1.00 ml范围内,保证球囊充盈,球囊形状以哑铃型、理想倒梨形为宜。确定患者三叉神经半月节,对其进行持续按压,时间控制为1～3 min,待压迫结束后将导管、穿刺针撤出,对穿刺点进行压迫止血。术后进行常规抗感染处理,并密切监测病情恢复情况。

1.3.2 试验组 患者接受MVD 治疗,麻醉方式同对照组,体位采取健侧卧位,将患者头部固定,确定患者耳后发迹内侧,设置4～6 cm 直切口,进行小骨窗开颅,取铣刀,设置骨瓣,直径控制在3 cm 左右,保证患者乙状窦、横窦暴露,将硬脑膜切开,呈“十”字形,显微镜引导,将脑脊液放出,观察小脑自然塌陷情况,待其塌陷后将小脑半球牵开,并对蛛网膜锐性分离,确保三叉神经完全暴露,确定预期粘连或压迫的动静脉责任血管,在三叉神经与其间隙放置Teflon 棉,若患者无责任血管,对三叉神经进行高选择部分离断,随后对脑硬膜进行缝合,将骨瓣回纳,关闭颅脑。术后进行常规抗感染处理,并密切监测病情恢复情况。

1.4 观察指标级判定标准

1.4.1 临床疗效 参照文献［3,4］制定标准,于术后4 周评估,显效：治疗后患者症状基本消失,疼痛评分减分率≥90%；有效：治疗后患者症状明显改善,疼痛评分减分率50%～89%,偶尔出现疼痛情况；无效：不符合上述标准,患者疼痛较为明显,需采取药物镇痛处理。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2 并发症发生情况 包括眩晕、口周疱疹、脑脊液漏。

1.4.3 疼痛程度 使用VAS 进行判定,取带有0～10 刻度的线段,0 分端为无痛,10 分端为疼痛难忍,于术前1 d 和术后1 周评估。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床治疗效果比较 试验组患者的临床治疗总有效率98.28%高于对照组的96.98%,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者的并发症发生情况比较 试验组患者的并发症发生率1.29%低于对照组的4.74%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者的疼痛评分比较 治疗前,两组患者的VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者的VAS 评分均低于本组治疗前,差异均具有统计学意义(P＜0.05)；但两组治疗后VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 两组患者的临床治疗效果比较［n(%)］

表2 两组患者的并发症发生情况比较［n(%)］

表3 两组患者的VAS 评分比较(±s,分)

表3 两组患者的VAS 评分比较(±s,分)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05

3 讨论

PTN 发病机制尚未完全明确,部分学者认为具体发病与外周血管压迫有关,主要在三叉神经根部入脑5～10 mm 范围内发生血管压迫情况,这部分区域不存在雪旺氏细胞包裹情况,出现跨过性或者搏动性压迫时敏感度较高,当出现血管压迫后,会促使神经纤维相互挤压,随着时间推移导致受压部位出现慢性损伤,甚至出现局部髓鞘变性情况,导致传入、传出神经出现短路串电情况,引发疼痛问题［5,6］。目前尚无特效治愈方案,手术治疗效果较为彻底,可较好地解除神经压迫问题,缓解患者痛感,但具体术式选择尚存争议。

本次研究结果显示：试验组患者的临床治疗总有效率98.28%高于对照组的96.98%,但差异无统计学意义(P＞0.05)。试验组患者的并发症发生率1.29%低于对照组的4.74%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗前,两组患者的VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者的VAS 评分均低于本组治疗前,差异均具有统计学意义(P＜0.05)；但两组治疗后VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。分析原因如下［7-10］：MVD 治疗最大优势在于针对患者病因进行治疗,同时治疗时由显微镜引导,对患者三叉神经损伤较小,预后并发症较少,短期效果理想,而经皮微球囊压迫术主要对损伤的三叉神经半月节进行压迫,以此达到阻断痛觉传导的效果,进而缓解痛感,但预后并发症较多,同时治疗时存在导致患者血压、心率波动的风险,临床有学者提出可将上述变化视为三叉神经心脏反射,但具体机制尚未完全明确,手术操作中必须密切监测,必要时停止手术。而对于MVD 而言,手术成功与否的关键在于责任血管确定问题,PTN 患者多为中老人人群,部分患者合并心脑血管疾病,且患者多存在血管迂曲情况,伴有多处血管压迫风险,增加了治疗难度,因此治疗时必须对三叉神经自脑干到麦氏囊颅内段进行仔细探查,保证准确确定责任血管,必要时联合内镜手术,此外还必须由经验丰富术者操作,必须完全熟悉桥小脑脚区解剖结构,进而减轻手术操作过程中对神经及周围组织的牵拉,预防术后并发症。

综上所述,在PTN 患者治疗中,MVD 与经皮微球囊压迫术近期效果理想,但MVD 的并发症发生率较低,且疼痛缓解效果理想,值得推荐。