左西孟旦对脓毒症诱导的心肌抑制患者心功能的影响研究

韩猛

脓毒症目前被认为是机体对感染失衡免疫状态的反应,脓毒症休克作为严重脓毒症的类型,其死亡率一直居高不下,而早有研究指出合并心肌抑制的患者病死率可能更高［1］,左西孟旦因其正性肌力、扩张血管、抗炎和抗细胞凋亡以及对细胞代谢的积极作用［2］,近些年来其用于脓毒症休克等危重症患者的研究成为热点,但对脓毒症心肌病患者心功能影响的专项研究较少。本文选取47 例患者作为研究对象,探讨左西孟旦对脓毒症诱导的心肌抑制(sepsis-induced myocardial dysfunction,SIMD)患者心功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究以本院重症加强护理病房(ICU)2017 年3 月～2020 年4 月收治的47 例脓毒症休克存在SIMD 患者为研究对象。纳入标准：①均符合《2016 国际脓毒症和感染性休克管理指南》中有关脓毒症休克的诊断标准［3］；②年龄＞18 岁；③LVEF：按照指南建议进行液体复苏及应用血管活性药物,治疗前后使用心脏超声评价心脏功能,选择液体复苏前LVEF＞0.50 以及复苏后LVEF≤0.45 的患者。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②合并既往严重阻塞性肺疾病、心肌疾病、先天性心血管病、缩窄性心包炎、明确的瓣膜性心脏病以及心力衰竭的患者；③在最近2 周内确诊为急性冠状动脉综合征的患者；④限制应用正性肌力药物者(如左室流出道狭窄)；⑤严重心律失常；⑥严重肝肾功能不全；⑦研究48 h 内出现临床死亡的病例,因病情发展迅速而无法完成本研究者。采用随机数字表法将患者分为观察组(23例)和对照组(24例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(±s,n)

表1 两组患者一般资料比较(±s,n)

注：两组比较,P＞0.05；APACHEⅡ：急性生理与慢性健康评分量表；SOFA：器官功能衰竭评分系统

1.2 方法 对照组患者均给予常规治疗,包括早期液体复苏(EGDT),血管活性药物选用去甲肾上腺素；早期病原学留取及广谱抗生素应用,后根据病原学结果调整抗感染方案；机械通气：采用压力同步间歇指令通气(P-SIMV)模式；镇静镇痛：选用芬太尼和咪达唑仑；其他对症支持治疗等。观察组在常规治疗基础上加用左西孟旦(齐鲁制药有限公司,规格：5 ml∶12.5 mg)治疗,初始15 min 给予6 μg/kg 负荷剂量,后24 h 以0.1 μg/(kg·min)持续泵入。其余治疗两组相同。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前及治疗72 h后心功能指标和心肌损伤指标。①心功能指标：应用床旁超声采用辛普森法测量LVEF、LVESI、LVEDI。②心肌损伤指标：TnI、BNP；所有检验于本院中心化验室统一检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心功能指标比较 治疗前，两组LVEF、LVESI、LVEDI 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗72 h 后，对照组LVEF、LVESI、LVEDI 与本组治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组LVEF、LVESI、LVEDI 均优于本组治疗前，且观察组LVEF(46.6±6.5)%、LVESI(35.5±14.2)ml/m2、LVEDI(67.5±12.7)ml/m2优于对照组的(38.3±5.3)%、(46.2±13.7)ml/m2、(76.6±11.4)ml/m2，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组患者治疗前后心肌损伤标志物比较 治疗前，两组cTnI、BNP 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗72 h 后，两组cTnI、BNP 水平均较本组治疗前降低，且观察组降低程度优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后心功能指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前后心功能指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗72 h 后比较,bP＜0.05

表2 两组患者治疗前后心肌损伤标志物比较(±s)

表2 两组患者治疗前后心肌损伤标志物比较(±s)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗72 h 后比较,bP＜0.05

3 讨论

脓毒症尤其是脓毒症休克作为ICU 住院患者中发病率及死亡率均较高的严重疾病,其可通过免疫功能失调导致的炎性因子过度释放、组织缺氧等途径引发一个或多个器官功能障碍,SIMD 即为常见的并发症之一,其主要表现为左右心室的扩大、射血分数的降低以及舒张功能的减退,多伴有心脏对儿茶酚胺反应性的下降,往往液体复苏效果欠佳,但其又是一种可逆性心肌功能障碍［4,5］。

SIMD 的发病机制十分复杂,不但有感染导致的心肌本身损害,也包括外周血流动力学的改变甚至循环衰竭,目前研究指出其可能的主要机制包括线粒体功能障碍(脓毒症对线粒体的损害效应、“细胞病性缺氧”、线粒体动力学改变)［6,7］、心肌细胞钙流动异常(Ca2+内稳态失衡、线粒体钙超载以及心肌细胞钙转运蛋白的异常)［8］、C5a 补体系统的激活［9］、心肌抑制因子［肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)等］以及一氧化氮的调节因素等。心脏作为循环系统的重要组成部分,心肌抑制是导致患者血流动力学进一步恶化的重要因素。故脓毒症休克患者早期纠正心肌抑制状态、优化血流动力学状态、改善细胞代谢可能获益更大。

在本次研究中,对照组患者经常规治疗后LVEF、LVESI、LVED 有一定改善趋势,这符合SIMD 具有可逆性的特点,但与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05),一方面可能与观察72 h 的时间较短有关,但更提示在脓毒症休克伴SIMD 的早期治疗中仅给予常规治疗对改善心功能是不够的,这不利于早期血流动力学状态的优化；而对照组患者经常规治疗后心肌损伤标志物cTnI、BNP 水平明显下降,与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05),这可能提示心肌损伤在早期更为严重。

左西孟旦作为一种新型钙增敏剂,对于心脏本身,其可以增加心输出量,且不影响心脏舒张功能,并可扩张冠状动脉改善心肌氧供,对心率及心肌氧耗无明显影响,这本身对脓毒症此类高消耗疾病有积极意义；对于周围循环,其可影响血管平滑肌上线粒体三磷酸腺苷(ATP)依赖性K+通道,达到扩张血管的生理作用,且还可以抑制胞外Ca2+的内流,从而使血管的扩张更为持续。除对血流动力学状态的改善外,还可能通过抑制诱导型一氧化氮合酶(iNOS)表达、抗炎、抗氧化应激以及改善线粒体功能等多种途径改善组织微循环及细胞代谢功能。Pollesello 等［10］研究指出,左西孟旦可能对心肌及其他细胞的缺血-再灌注损伤有保护作用,也有研究发现其可有效增加脓毒症休克患者细胞乳酸清除率,这表明其对细胞代谢可有改善作用。

在本次研究中,采用左西孟旦治疗后LVEF、LVESI、LVEDI 较治疗前明显改善,且观察组优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。这与相关研究结果一致。提示左西孟旦能有效的纠正脓毒症休克患者的心肌抑制状态,改善心脏功能。并且左西孟旦治疗后心肌损伤指标BNP 及cTnI 明显降低,且低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示左西孟旦对减轻心肌损伤,保护心肌细胞有积极作用。与研究结果相符［11］。

综上所述,左西孟旦能够较明显的改善SIMD 患者的心功能状态,并达到保护心肌细胞、减轻心肌损伤的目的,对SIMD 的治疗有积极的影响,可能对优化其早期血流动力学状态有益,但本研究观察时间短,对患者总体预后的影响尚需大型试验以证实。本研究为单中心小样本研究,研究结论尚需多中心及大样本研究行进一步验证。