富动脉血供肿块型肝内胆管细胞癌的MRI特征及其病理基础

肖扬锐，毛卫波，李炳荣，王祖飞

（丽水市中心医院，浙江 丽水 323000，1.放射科；2.病理科）

肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是第二常见的原发肝脏恶性肿瘤，60%～80%为肿块型ICC（intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma，IMCC），手术是目前唯一公认的治疗方式[1]。MRI增强扫描是ICC术前诊断与鉴别的重要手段之一；IMCC可有多种强化表现，动脉期瘤体大面积明显强化的IMCC相对较少见且误诊率高，尤易被误诊为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）[2]并可能导致患者接受如射频、栓塞等非ICC诊疗标准的后续治疗，因此对其认识有待加强。笔者通过分析富动脉血供IMCC的MRI特征，旨在提高本病的诊断水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年11月至2019年7月间丽水市中心医院经病理证实的IMCC患者首诊资料。纳入标准：①经手术病理证实；②具有MRI增强检查资料；③符合本研究定义的富动脉血供IMCC病灶。排除标准：①ICC但兼有HCC；②图像质量不佳不能用于分析。14例患者（人均1个富动脉血供IMCC病灶）纳入研究：其中男11例，女3例，年龄（58±10）岁；乙肝8例；13例肝内病灶为单发，1例多发（2个病灶，但有1个病灶为混合癌不符合研究标准）；2例肝门淋巴结增大，无1例出现门脉癌栓或肝外血行转移征象；所有病例CA19-9、AFP、CEA均正常。患者的初诊结果：14例患者均被误诊，其中13例患者的肝内病灶被误诊为HCC，1例患者的肝内病灶被误诊为肝局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）。

1.2 检查方法 MRI检查：采用德国Siemens Area 1.5 T或Siemens Symphony 1.5 T超导MR成像仪进行扫描。扫描参数：①T2WI：TR 3 300～3 391 ms，TE 90～97 ms，FOV 38 cm×38 cm，矩阵320×320， 层厚6 mm，层间距1 mm；②双回波T1WI：TR 120.0 ms， TE 2.4、4.8 ms，FOV 38 cm×38 cm，矩阵256× 256，层厚6 mm，层间距1 mm；③DWI：b=800 mm2/s，TR 3 800～5 800 ms，TE 61～70 ms，FOV 38 cm× 38 cm，矩阵128×128，层厚6 mm，层间距1 mm；④增强扫描：Siemens Area参数TR 4.1 ms，TE 1.8 ms； Siemens Symphony参数TR 120 ms，TE 10 ms，重建层厚5 mm，层间距1 mm，FOV 38 cm×38 cm，矩阵320×320，对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，流速2 mL/s。采集25 s动脉期、60 s门脉期、190 s 平衡期时像图。

1.3 影像分析 由2名具有10年以上工作经验的影像诊断医师共同阅片达成一致意见。将动脉期在绝大多数层面上瘤内发生明显强化（强化程度接近胰腺）区域的面积大于50%的病灶判定为富血供IMCC并纳入研究，评估内容包括：①病灶一般情况：包括部位、长径、形态、边界、有无出血及脂肪变性；②病灶平扫及DWI信号表现：包括信号的高低、信号是否均匀；③增强扫描强化表现：强化范围变化，以增强期间强化范围逐步扩大为填充强化，无明显扩大为稳定强化；信号变化，动脉期明显强化而在增强后期信号低于肝脏为快进快出、等或高于肝脏为持续强化；④是否具有以下周围组织结构伴随征象：包括瘤周一过性异常灌注强化、延迟强化假包膜征、胆管扩张。

1.4 病理分析 病灶经充分取材，HE及CD31染色，由1名具15年以上工作经验的病理科医师阅片，观察成活肿瘤细胞、纤维间质、凝固性坏死并对肿瘤细胞分化程度进行分级。

2 结果

2.1 病灶一般情况 病灶位于左肝4例，右肝9例，尾叶1例；长径1.5～5.3（3.2±1.7）cm；12例病灶形态规则，2例呈不规则分叶状。所有病灶边界均清楚，均未见明显脂肪变性及出血信号。

2.2 MRI平扫及DWI表现 病灶在T1WI上均呈较均匀的低信号。T2WI上8例信号不均匀（见图1a、2a），其中3例病灶边缘见环状更高信号影呈“T2WI亮环征”（见图3a、4a）；6例病灶呈较均匀高信号（见图5a、6a）。DWI不均匀高信号9例，均匀高信号5例。

2.3 MRI增强扫描表现 强化表现共三型。I型共9例：动脉期整体或接近整体明显强化（见图1b、3b、4b、5b、6b），门脉期较均匀持续强化，平衡期呈等或略高信号（见图1c、3c、4c、5c、6c）；II型4例：动脉期厚环状明显强化（见图2b），门脉期及平衡期无明显填充强化（见图2c）；III型1例：动脉期整体均匀强化，门脉期快速廓清，平衡期呈明显低信号。

图1 65岁女性尾状叶IMCC患者MRI图像（长径3.3 cm）

图2 63岁男性右肝IMCC患者MRI图像（长径3.1 cm）

图3 67岁男性右肝IMCC患者MRI图像（长径4.5 cm）

图4 61岁女性左肝内侧段IMCC患者MRI图像（长径2.1 cm）

图5 66岁男性右肝IMCC患者MRI图像（长径4.0 cm）

2.4 其他周围组织结构伴随征象 肝纤维化背景7例、动脉期瘤周一过性异常灌注强化6例；6例可见延迟强化假包膜征；所有病例均未见胆管扩张及肝包膜凹陷征。

2.5 病理结果 所有病例均为腺癌，均为低分化或中-低分化，病理显示肿瘤细胞丰富，纤维间质及凝固性坏死含量少，未见明显大片出血；CD31染色示肿瘤血供丰富（见图7）。部分病例在肿瘤与正常肝组织交界可见明显的淋巴细胞环（见图8）。

图6 49岁男性右肝IMCC患者MRI图像（长径1.5 cm）

图7 CD31染色示富动脉血供IMCC病灶内密集的血管裂隙（×100）

图8 HE染色示肿瘤与正常肝组织交界处存在环形淋巴细胞浸润（×100）

3 讨论

3.1 富动脉血供IMCC的临床特征 本研究表明富动脉血供IMCC好发于老年男性，病灶常为单发，以结节（长径≤3.0 cm）或小肿块（长径≤5.0 cm）居多，CA19-9、AFP、CEA多无异常，淋巴结增大及门脉癌栓出现概率低。已有研究表明肿瘤数量、大小、淋巴结及血行转移、CA19-9升高是ICC患者的预后风险因素[3]，因此本研究结果提示富动脉血供IMCC患者的预后较好，支持了KIM等[2]和MIN等[4]的观点。另外本研究中乙肝患者的比例高于50%，提示在慢性肝炎患者中IMCC不典型强化方式的概率会增加，与国内外之前报道[2，5]相符。但乙肝与ICC患者预后的关系目前研究结果尚存在矛盾与争议，有研究表明伴有HBV感染的IMCC患者3—5年总体生存率或无瘤生存率高于无HBV感染者[6-8]，而乙肝却是肝硬化公认的重要诱因且肝硬化亦被认为是ICC预后不良的因素之一[3]。

3.2 富动脉血供IMCC的MRI及病理特征 本次富动脉血供IMCC病例共同的病理特征是镜下肿瘤细胞密集、瘤内血管裂隙丰富、纤维间质含量少分布疏松、凝固性坏死及瘤内出血较少见。出现T2WI亮环征的病例病理可见瘤细胞与纤维间质在不同区域中分布与含量的差异，病灶外周纤维间质含量少而瘤细胞环状密集分布，病灶中央纤维间质含量相对丰富而瘤细胞含量相对少[9-11]，外周与中央主要构成组织含水量的差异可能是形成该征象的原因。富动脉血供IMCC的强化模式多为持续稳定强化，在门脉及平衡期对比剂廓清表现不明显，由于病灶中纤维间质反应较少，以往报道中所述IMCC的典型表现填充强化[12-13]在富动脉血供IMCC中极少见。本研究中6例（6/14）富动脉血供IMCC可见延迟强化假包膜征，然而病理上在这些病例的肿瘤与正常肝组织交界处并未见到较明显的多层纤维样结构，但我们却可观察到厚层的淋巴细胞浸润环伴少量的纤维间质反应；这种淋巴细胞浸润导致对比剂廓清延迟引起的晕状强化高度模仿了多层纤维样结构（假包膜）的延迟强化，影像上两者鉴别较困难；富动脉血供IMCC在平衡期晕状强化的频繁出现[2]有利于将其同其他肝脏良性病变区分，但却很可能导致将病变误判为HCC，因为假包膜征是HCC的主要支持征象之一。本次富血供IMCC病例的肿瘤细胞分化程度均较低，结论与单凯等[9]的报道相符。

3.3 鉴别诊断 富动脉血供IMCC需要与多种肝脏富血供病变相鉴别，常见病变如HCC、FNH，少见病变如肝细胞腺瘤、硬化性血管瘤、上皮样血管平滑肌脂肪瘤等。其中富动脉血供IMCC与HCC的鉴别较为关键；后者比前者更易见到瘤内的脂肪变性、出血、“结中结”征且常为快进快出强化[14]，同时AFP可升高也有助于两者鉴别。本次研究中绝大多数的病例被误诊为HCC，概因HCC在临床工作中更常见、富动脉血供IMCC的患者常伴有乙肝（乙肝为HCC高危风险）、晕状强化极易被误判为假包膜征、毗邻胆管扩张和包膜凹陷这些支持IMCC的征象出现概率低等因素有关。FNH、肝细胞腺瘤、硬化性血管瘤及上皮样血管平滑肌脂肪瘤均常为“快进慢出”式强化与富血供IMCC类似，但FNH的特征性T2WI高信号中央瘢痕[15]、肝细胞腺瘤可见脂肪变性及瘤内出血的概率高[16]、硬化性血管瘤及上皮样血管平滑肌脂肪瘤等肝脏良性病变通常没有假包膜或平衡期晕状强化，这些征象均有助于上述良性病变与富血供IMCC间的鉴别；同时肝细胞特异性对比剂的应用也可对肝细胞来源和非肝细胞来源的病变鉴别提供较大价值[17]。

本研究存在一定的局限性，首先，富动脉血供的定义没有统一标准或共识，本研究中关于此项的评判标准是我们自己拟定的。其次，富动脉血供IMCC相对少见，病例数偏少，需要今后进一步积累数量验证前期研究结论。

综上所述，富动脉血供IMCC在乙肝患者中较为常见，多为单发的结节或小肿块，AFP及CA19-9常无异常且少有淋巴结增大。基础肝病患者肝内病灶显示“T2WI亮环征”“快进慢出”持续稳定强化并伴有平衡期晕状强化时需考虑富动脉血供IMCC的可能。