噻托溴铵干粉剂吸入对急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染BODE指数的影响

庞晶琳,于继云,张欢欢,郑华德

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持续气流受限为特点的呼吸系统疾病，随着疾病进展，常伴发肺部感染[1]，影响患者健康状况。BODE指数内容包括肺功能、运动能力及体重指数，是评价COPD患者全身综合健康状态的客观指标[2]。而迷走神经张力异常增加，介导支气管痉挛是COPD发生发展，造成健康状况恶化的重要因素，抑制迷走神经在改善COPD患者临床症状中的效果已得到临床公认[3]。抗胆碱药是目前临床常用的3类支气管扩张药之一，可通过抑制迷走神经发挥治疗作用，且抗胆碱药物较β2受体兴奋剂药学持续时间更长[4]，而噻托溴铵是目前临床新型抗胆碱药，既往多用于稳定期COPD患者[5]，在急性加重期COPD(AECOPD)中尚未广泛应用。本研究纳入本院80例AECOPD患者作为研究对象，探讨噻托溴铵对AECOPD患者肺部感染和BODE指数的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016年3月至2019年3月解放军总医院第四医学中心80例AECOPD患者作为研究对象，所有AECOPD患者均因急性发作入院治疗，且均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南推荐有关AECOPD诊断标准[6]。同时排除：合并有支气管哮喘、肺结核及肺癌者，肝肾功能严重不全者，对治疗药物过敏者，已发生呼吸衰竭行气管插管、呼吸机辅助呼吸者。根据入院顺序对患者进行编号，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组40例。两组患者基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经我院伦理委员会批准，两组患者均签署知情同意书。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 治疗方法 两组患者入院后均以1～3 L/min氧流量给予持续氧疗或无创呼吸机辅助呼吸，以PaO2>60 mmHg为治疗目标。雾化吸入异丙溴铵溶液(批准文号H20150159，规格500 μg*2 ml，勃林格殷格翰公司提供)，500 μg/次，3次/d，吸入用布地奈德混悬液(批准文号H20140475，规格：1 mg*2 ml，阿斯利康公司提供)，每次2 ml，3次/d。静滴注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(规格：40 mg*1支，辉瑞制药公司提供)，40 mg/d，连用7 d。根据药敏试验结果给予抗生素干预，连续治疗2周。观察组在此基础上加用噻托溴铵(批准文号：H20140933，规格：18 μg*10 s，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG公司提供)，用法：将胶囊放入专用吸入器，按压按钮，将口吸器放入口腔，吸入干粉。18 μg/次，1次/d。连续治疗2周。

1.3 疗效评价 在治疗2周时评估疗效[6]，显效：临床咳嗽咳痰、气急胸闷等症状消失，肺部啰音消失，X线检查示炎症消失；有效：临床症状体征改善，X线示炎症有所吸收；无效：临床症状无变化。以(显效率+有效率)计算总有效率。

1.4 观察指标 分别在治疗前和治疗后(治疗2周时)检测BODE指数，计算体重指数(BMI)。采用肺功能检测仪(德国耶格公司提供)检测第1秒用力呼气容积预计值(FEV1%pred)。参照美国胸科学会推荐6分钟步行距离(6MWT)试验方法，记录治疗前后患者6MWT。根据英国改良医学研究委员会呼吸困难评分量表，计算MMRC。根据计算结果，参照Celli评分方法对BODE指数进行计分[7]，具体评分见表2。

表2 BODE指数评分方法

两组患者出院后即进入随访，每周电话联系1次，询问临床症状，对于有疑似肺部感染的患者，嘱患者再次入院，记录肺部感染发生率。肺部感染标准[8]：临床可见咳嗽、咳痰、发热症状，肺部可闻及呼吸音、干湿性啰音，X线胸片可见片状阴影或间质性改变。分析治疗后BODE指数对判断出院后肺部感染发生的应用价值。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组总有效率为97.5%，对照组为90%，两组总有效率比较，差异无统计学意义(χ2=-1.733,P=0.083)。见表3。

表3 两组患者疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者BODE指数比较 治疗后两组FEV1%pred和6MWT升高，MMRC和BODE指数评分降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组FEV1%pred和6MWT均高于对照组，MMRC和BODE指数评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前后BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗前后FEV1、MMRC、6MWT及BODE指数评分差值显著高于对照组，(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者BODE指数水平比较

2.3 两组患者随访结果比较 出院半年，观察组肺部感染2例(发生率5.00%),对照组9例(22.50%)，观察组低于对照组(χ2= 5.165，P=0.023)。根据是否发生肺部感染将80例患者分为感染组(11例)和无感染组(69例)。感染组治疗后BODE指数为(4.79±1.58)分，无感染组为(3.69±1.32)分。两组BODE指数水平比较，差异有统计学意义(t=2.498，P=0.015)。以治疗后BODE水平为检验变量，以是否发生肺部感染为状态变量，绘制ROC曲线，结果显示，其AUC为0.733(β=0.086，95%CI=0.563～0.902，P=0.014)，最佳截断值为4.93。见图1。

图1 治疗后BODE指数判断肺部感染风险的ROC分析

3 讨论

AECOPD多是因上呼吸道感染后气道炎症加重而发作，该病发病急促，病理进展迅速，还可诱发肺部感染甚至呼吸衰竭等严重后果。目前指南推荐对于无生命危险的AECOPD，建议使用短效抗胆碱药物[9]，认为短效抗胆碱药物能迅速改善临床症状。因而本研究给予吸入性异丙托溴铵作为基础治疗，但近年来报道显示，短效抗胆碱药物对COPD患者肺部感染和预后改善效果仍有不足[10]。噻托溴铵干粉吸入剂属临床抗胆碱药新型制剂，通过阻断M1和M3受体，抑制胆碱能神经反射和支气管收缩，减少呼吸道黏液分泌[11]，从而改善临床症状。药动学研究还证实噻托溴铵药效可维持24 h以上[12]，每天仅需给药1次即可达到治疗目的。另外，本研究显示，治疗后观察组MMRC和6MWT均优于对照组，提示噻托溴铵用于AECOPD患者有助于纠正患者呼吸困难症状，改善运动功能，这与王春艳[13]报道相符。但本研究显示，两组总体疗效差异无统计学意义，可能与治疗时间较短和样本量小有关。

FEV1%pred是评价肺功能的客观指标，迟玉敏等[14]报道显示，长期应用噻托溴铵能有效控制COPD患者FEV1%pred，缓解临床症状，降低再入院率。本研究显示，AECOPD患者应用噻托溴铵后FEV1%pred得到显著改善。噻托溴铵半衰期长，有助于发挥持久气道松弛作用，同时提高肺通气量，改善肺氧合功能，进而改善肺功能；其可减少肺过度充气，提高肺泡通气量，改善肺功能，减少肺部感染几率[15-16]。既往还有报道认为，噻托溴铵能控制COPD患者痰液分泌，改善临床症状，促进免疫功能的恢复，这可能是患者肺部感染率降低的原因[17]。方芳等[18]认为，BODE与肺部感染率呈正相关，是判断患者病情风险的预测指标[19]。COPD患者肺功能和全身状况持续恶化，免疫抵抗力逐渐降低，急性发作后更易伴发肺部感染，影响预后。本研究显示，感染组与无感染组BODE指数评分差异有统计学意义。为进一步评估BODE指数在AECOPD患者中的应用价值，本研究采用ROC分析，结果显示，BODE对判断患者肺部感染具有较高的准确性，提示监测BODE指数有助于预测肺部感染，当BODE指数超过4.93分时，肺部感染风险显著增加，临床应注意防控。

综上所述，噻托溴铵干粉吸入有助于改善AECOPD患者肺功能，降低BODE指数，临床监测BODE指数有助于防治肺部感染。