阴道前后壁修补术联合改良阴式子宫全切术治疗老年子宫脱垂的临床观察

徐姗姗，唐彬，张莉亚，倪观太，李敏

1.安徽省芜湖市第二人民医院妇产科，安徽芜湖241000；2.皖南医学院附属弋矶山医院妇产科241000，安徽芜湖；3.上海长征医院妇产科，上海200003

子宫脱垂属于临床较为常见的妇科疾病，主要指子宫顺沿阴道下降至宫颈外口的坐骨棘水平下，情况严重者甚至脱落出阴道[1]，主要发于中老年女性。中老年女性随着年龄的增大，器官功能的退化，激素分泌减少，加上分娩时对宫颈韧带的损伤，是造成子宫脱垂的主要原因[2]。子宫脱垂患者通常伴有阴道前后壁膨出，子宫长期暴露在外，长时间的摩擦会导致出血，引发宫颈溃疡，给患者的身体健康和生活质量造成严重不良影响[3]。近年来我国老年子宫脱垂患者数逐渐增多，患者的健康受到严重威胁，生活质量明显下降。因此，如何有效治疗老年子宫脱垂，是临床亟需解决的卫生问题。目前普遍采取手术治疗子宫脱垂，最为常见的是阴式子宫切除以及阴道前后壁修补术，因其具有的创伤小和恢复快等优势得到广泛应用。本研究分析2016年1月—2018年12月在安徽省芜湖市第二人民医院接受阴道前后壁修补术联合改良阴式子宫全切术治疗的80 例老年子宫脱垂患者的临床效果，为治疗子宫脱垂提供方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2018年12月在安徽省芜湖市第二人民医院住院治疗的80 例老年子宫脱垂患者的临床资料，根据不同手术方式分为2组：观察组和对照组，每组40 例。对照组采取改良阴式子宫全切术，观察组采取改良阴式子宫全切术联合阴道前后壁修补术。对照组年龄为60～86 岁，平均年龄为（67.6±3.5）岁；孕产次为1～4 次，平均孕产次为（2.06±0.25）次；疾病持续时间为2～9年，平均疾病持续时间为（5.42±1.35）年；子宫脱垂POP-Q 分度：Ⅱ度22 例，Ⅲ度18 例；合并阴道前后壁脱垂：Ⅰ度13 例，Ⅱ度21 例，Ⅲ度6 例。观察组年龄为62～76岁，平均年龄为（67.5±3.6）岁；孕产次为1～3 次，平均孕产次为（1.98±0.31）次；疾病持续时间为1～10年，平均疾病持续时间为（5.26±1.43）年；子宫脱垂POP-Q 分度：Ⅱ度24 例，Ⅲ度16 例；合并阴道前后壁脱垂：Ⅰ度12 例，Ⅱ度22 例，Ⅲ度6 例。2 组性别、年龄、子宫脱垂分度和阴道前后壁脱垂分度等差异均无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究得到芜湖市第二人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）经影像学检查确诊为子宫脱垂，且均合并阴道前后壁脱垂；（3）符合手术指征。符合上述全部项目的病例纳入本研究。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）严重心、肝、肾等器官功能障碍；（3）合并严重感染性和免疫性疾病；（4）凝血机制障碍；（5）精神系统疾病；（6）临床资料不完整。具备上述任意1 项的病例不纳入本研究。

1.3 手术方法 对照组患者采取改良阴式子宫全切术。患者保持膀胱截石位，消毒会阴部位。使用阴道拉钩拉开阴道壁，观察阴道壁肿胀程度。将适量的6%的垂体后叶素滴入患者宫颈膀胱间隙，充分分离宫颈膀胱，再做向上分离、翻出子宫操作，缓慢取出子宫。采取单层连续缝合法对阴道残端进行缝合，完成手术。观察组采取改良阴式子宫全切术联合阴道前后壁修补术，其中改良阴式子宫全切术方法与对照组相同。阴道前后壁修补术：夹住患者两侧小阴唇下端，将20mL生理盐水注入阴道和直肠间隙。在阴道前壁和后壁分别作三角形切口，切开膀胱和直肠的筋膜。分离并修复会阴体和阴道后壁。若患者存在陈旧性会阴裂伤，应加固缝合肛提肌，留置导尿管，阴道置入碘伏纱条，完成手术。

1.4 观察指标与方法（1）记录围术期指标。（2）记录患者术后并发症情况，包括膀胱损伤、直肠损伤、术后阴道出血。（3）患者接受1年术后随访，统计疾病复发情况。（4）使用盆腔脏器脱垂及尿失禁性功能量表（PISQ-12）[4]评价性生活质量，分值越高表示性生活质量越好。（5）分别采用盆底功能障碍问卷简表（PFDI-20）[5]和盆底功能影响问卷简表（PFIQ-7）[6]评价盆底功能，分值越低表示盆底功能越好。（6）评价治疗效果：分为无效、有效、显效、痊愈四个等级[7]。痊愈：治疗后疾病症状完全消失，POP-Q 分度为0 度；显效：治疗后疾病症状基本消失，POP-Q 分度为Ⅰ度；有效：治疗后疾病症状有所改善，POP-Q 分度为Ⅰ～Ⅱ度；无效：治疗后疾病症状未好转甚至加重，存在阴道壁脱垂，POP-Q 分度Ⅲ度及以上。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析 应用SPSS21.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术中和术后相关指标检测值比较2 组术中出血量差异无统计学意义（＞0.05）；观察组手术时间高于对照组，但住院时间少于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）。见表1。

表1 2 组术中和术后相关指标检测值比较（±s，=40 ）

表1 2 组术中和术后相关指标检测值比较（±s，=40 ）

注：与对照组比较，△＜0.05

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）对照组观察组36.49±5.47 42.65±10.25△51.48±7.95 53.36±6.87 7.59±2.45 5.06±1.58△

2.2 2 组并发症情况比较2 组并发症发生率差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

表2 2 组患者并发症情况比较[例(%)，=40]

2.3 2 组PFDI-20 评分和PFIQ-7 评分比较 治疗前2组PFDI-20 评分和PFIQ-7 评分差异均无统计学意义（＞0.05），治疗后观察组PFDI-20 评分和PFIQ-7 评分均明显低于对照组（＜0.05）。见表3。

表3 2 组PFDI-20 评分和PFIQ-7 评分比较（±s，=40）

表3 2 组PFDI-20 评分和PFIQ-7 评分比较（±s，=40）

注：与对照组比较，▲＜0.05

组别 PFIQ-7治疗前 治疗后PFDI-20治疗前 治疗后对照组观察组51.52±5.86 50.25±5.53 20.41±3.17 12.74±2.23▲64.31±6.74 65.38±8.47 21.23±4.45 14.47±3.12▲

2.4 2 组治疗效果比较观察组治疗总有效率明显高于对照组（＜0.05）。见表4。

表4 2 组治疗效果对比[例(%)，=40]

2.5 2 组复发率和PISQ-12 评分比较 观察组复发率明显低于对照组（＜0.05）。2 组PISQ-12 评分差异无统计学意义（＞0.05）。见表5。

表5 2 组复发率和PISQ-12 评分比较[例(%)，=40]

3 讨论

在女性盆腔脏器脱垂病症中，子宫脱垂是发生率较高的一种疾病，子宫脱垂严重程度与盆底肌纤维具有紧密联系[5]。盆底肌肉纤维分为Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维，其中Ⅰ类肌纤维主要起到支撑盆腹腔脏器的作用，而Ⅱ类肌纤维在盆腹腔的运动中起到了重要作用[6]。由于女性妊娠、分娩以及腹内压上升等因素的影响，盆底肌纤维受到较大损伤，导致肌肉张力降低、肌肉呈松弛及变形状态[6]。特别是女性妊娠及分娩期间，盆底肌肉群承受了大幅的牵拉，引起盆底肌纤维断裂，盆腔对盆腔脏器的支撑力量逐渐丧失，最终造成子宫脱垂[7]。

手术是目前治疗子宫脱垂的主要方式，若患者没有生育需求，通常采取阴式子宫全切术联合阴道前后壁修补术进行治疗，是最为有效和经济的治疗方式[8]。但是对于存在生育要求或者子宫脱垂程度较轻的患者，应保留子宫，采取阴道前后壁修补术[9]。子宫脱垂患者合并阴道前后壁膨出时，除外患者能感觉到阴道内容物脱出，还存在压力性尿失禁、下腹坠胀感、便秘和腰部酸痛等症状，严重影响日常生活[10]。本研究结果表明，观察组患者治疗后的治疗总有效率明显高于对照组，治疗后PFDI-20 评分和PFIQ-7 评分低于对照组，同时复发率低于对照组，2 组PISQ-12 评分差异较小。表明基于阴道前后壁修补术联合改良阴式子宫全切术治疗老年子宫脱垂的效果较好，能够改善盆底功能，有效降低术后复发风险。对阴道前壁修补能够改善肛提肌功能，缩小尿生殖裂，而对阴道后壁进行修补术也能改善肛提肌功能，并缩小肛提肌裂[11]。通过对阴道前后壁采取荷包缝合，能有效改善直肠和膀胱膨出，从而发挥治疗直肠子宫凹疝和压力性尿失禁的效果，改善盆底功能，提高性功能[12]。但是，单独采取阴道前后壁修补术难以对子宫各韧带起到改善作用，子宫脱垂的复发几率较高，不利于患者康复，并增加患者的经济负担[13]。采取阴道前后壁修补术联合改良阴式子宫全切术治疗子宫脱垂，能进一步减轻患者下腹坠胀感、阴道分泌物增多以及腰背酸痛等症状。改良阴式子宫全切术相较于传统开腹手具有明显的优势，对患者的创伤更小，出血量少，术后恢复快，患者接受度较高[14]。本研究结果显示，观察组和住院时间均低于对照组，同时2 组患者并发症发生率和术中出血量差异较小，表明基于阴道前后壁修补术联合改良阴式子宫全切术对患者的创伤较小，不增加并发症风险，可加快术后康复。

综上所述，阴道前后壁修补术联合改良阴式子宫全切术治疗老年子宫脱垂，能加快老年子宫脱垂患者术后康复，降低复发风险，临床疗效显著，安全性较高，具有一定的临床应用价值。然而，本研究存在一些不足之处，如观察的样本量较小，缺乏前瞻性研究，随访时间较短，后续研究将加以完善，为推广使用阴道前后壁修补术联合改良阴式子宫全切术治疗老年子宫脱垂提供依据。