右美托咪定对高龄患者髋部骨折术后谵妄的影响

徐文庆，沈伟，覃静，张士民，吴华彬

上海市金山区亭林医院麻醉科，上海201505

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是老年患者术后出现的常见并发症，老年患者骨折后POD的发生率较高，但POD 的发病机制仍不明确，由于80 岁及以上老年患者手术量的增加，有必要加强这方面的临床研究，本研究观察右美托咪定对高龄患者髋部骨折POD 的影响，为临床预防POD 提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 上海市金山区亭林医院骨科采用蛛网膜下腔阻滞择期髋部骨折患者80 例，男性18 例，女性62 例，年龄80～95 岁，平均年龄（85.2±3.9）岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，术前心肺功能无明显临床症状。所有患者术前MMSE＞24 分，无椎管内麻醉禁忌证。按照随机数字表法将患者均分为右美托咪定组(D 组) 和对照组(C 组)，每组40 例。

本研究获得医院伦理委员会批准（伦研批20170320-01 号）,与患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 患者入室后开放静脉通路，术中输注乳酸钠林格氏液，常规鼻吸氧并监测SpO2、心电图和无创血压。侧卧位下行L3-4或L2-3蛛网膜下腔阻滞，药物采用布比卡因7.5～10 mg (脑脊液稀释至2～3 mL)，穿刺成功后平卧，用针刺法测定阻滞平面，控制阻滞平面T8 以下。D 组于手术开始时静脉输注右美托咪定0.2g.kg-1.h-1至手术结束，C 组输注等容量生理盐水。术中维持平均动脉压波动≤基础值的20%，必要时给予麻黄素5mg 或苯肾上腺素10～20g，若心率＜50 次/min，给予阿托品0.3～0.5 mg。平均手术时间（81.5±26.1）min。缝皮时开始静脉自控镇痛(200mL生理盐水含舒芬太尼100g，背景剂量1mL/h，自控剂量0.5mL，锁定时间10min)，患者如血压和呼吸平稳、则阻滞平面T10 以下时立即送回普通病房。

1.3 观察指标 术后5d 随访POD 的发生情况，由一位不知晓分组的麻醉医师采用谵妄评定法（CAM）对每例患者进行盲法评估：（1）精神状态急性改变有波动；（2）注意力障碍；（3）思维混乱；（4）意识水平改变。如果患者存在（1）、（2），加上（3）或（4）的任意一条，即可诊断POD。术后疼痛采用视觉模拟评分（VAS）进行评分，记录术后2d VAS 评分。记录术中出血量和补液量。记录患者术中血压波动及心动过缓的情况，记录麻黄素、苯肾上腺素和阿托品的使用情况。

1.4 样本估算 回顾本院以往骨科骨折内固定术后谵妄的发生率约为6%左右，系统误差5%，取=0.05（双侧检验），0.05=1.96，=0.05，估计随机对照研究需要总样本量为80 例。

1.5 统计学分析 应用SPSS19.0 统计学软件分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用群体 检验和方差分析；计数资料比较采用2检验。以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组间性别、年龄、BMI、术前血红蛋白、白蛋白的差异均无统计学意义 (＞0.05)，见表1。两组患者手术时间、术中出血量、补液量和术后VAS 评分的差异均无统计学意义 (＞0.05)，见表2。右美组有1 例患者因心率＜50 次/min 静脉注射阿托品0.3mg。两组患者血压平稳，术中未用麻黄素或苯肾上腺素。

2.2 术后谵妄比较POD 的发生情况见表3，右美组发生率为7.5%，对照组为10%，两组间差异无统计学意义(＞0.05)。

表3 术后谵妄的发生情况

3 讨论

POD 是一种急性波动性脑功能异常，老年患者术后谵妄的发生率约5%～50%，谵妄的发病机制有神经递质变化学说、血脑屏障损害学说、神经细胞老化学说等[1]，高龄是其发生的独立危险因素。

中枢神经系统炎症反应是POD重要的发生机制。右美托咪定作用于中枢α2肾上腺素能受体，产生镇静、镇痛、交感抑制的作用。有报道[2,3]，小剂量右美托咪定0.2g.kg-1.h-1用于ICU 患者的镇静，可有效降低患者POD 的发生率；非心脏手术术后早期应用右美托咪定0.1g.kg-1.h-1可预防老年患者POD。但老年患者应用右美托咪定期间应注意血压和心率的平稳[4]。

麻醉方式对POD 的影响目前仍存在争议[5]，近期认为全身麻醉与椎管内麻醉在POD 发病率方面无差异，但椎管内麻醉对老年患者的血流动力学和肺功能的影响较小，可减少术后并发症的发生。术中输注右美托咪定对于POD 影响的报道并不一致，王颖林[6]等报道可减少高龄髋关节置换术患者腰硬联合麻醉后POD 的发生率，郑客松和姚凤珍等[7,8]也报道可减少老年髋部骨折患者全身麻醉后POD 的发生率，但Deiner S 等[9]报道术中输注右美托咪定并不能减少老年患者POD 的发生。

术中出血量和术后疼痛是POD 的重要因素，本研究两组未见差异，因而未讨论两者与POD 的关联果[10-11]，预防POD 也应针对多种危险因素进行干预。合理的麻醉方案及麻醉管理在一定程度上有助于POD的防治，诸如术中维持平均动脉压比基础值下降幅度＜20%或SBP≥100mmHg、SpO2＞90%；合理输液输血，血红蛋白维持在100g/L 以上；维持氧供和氧需的平衡，预防中枢神经系统缺氧；做好老年患者的保温工作以预防围术期低体温等。POD 的预防主要是针对其诱发因素，采用综合性的预防措施来减少POD的发生率，如提倡微创手术、减少使用可导致POD的高危药物、多模式镇痛、预防睡眠剥夺、加强营养、早期康复活动等。

表1 两组患者的一般情况比较（±s）

表1 两组患者的一般情况比较（±s）

组别 男/女（ / ）年龄（岁） BMI(kg/m2) 血红蛋白（g/L） 白蛋白（g/L）C 组D 组9/31 9/31 85.9±4.25 84.5±3.46 20.2±2.91 20.7±2.81 100.5±27.8 105.8±17.8 37.2±3.62 37.7±3.76

表2 两组患者手术情况和术后VAS 评分比较（±s）

表2 两组患者手术情况和术后VAS 评分比较（±s）

组别 手术类型(例)（内固定/关节置换） 手术时间（min） 出血量(mL) 补液量(mL)VAS 评分术后24 h 术后48 h C 组D 组36/4 37/3 80.7±24.3 82.1±28.0 148.5±40.1 152.6±39.1 677.3±70.5 689.9±64.2 2.5±0.6 2.6±0.5 2.4±0.5 2.5±0.4

本研究表明术中短期输注小剂量右美托咪定对高龄患者髋部骨折POD 无影响。本组患者POD 的发生率较低，可能与手术创伤小、时间较短、采用蛛网膜下腔阻滞、术中出血少、术后在普通病房有家属的陪伴等有关。本研究还有一些局限性：由于老年患者POD 因素复杂，入选对象、评估方法以及样本量的大小均可导致研究结果存在较大的差异，因此大样本、多中心的研究对探讨右美托咪定对老年患者POD 的影响至关重要，也是本课题深入研究的意义之所在。