靶点注射经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨松性压缩骨折的疗效

张文通,黄晋旺,张雷,米尔萨力江·亚森,洪伟祥,夏庆,2

1.复旦大学附属中山医院厦门医院骨科，厦门360015；2.复旦大学附属中山医院骨科，上海200030

据2010年的不完全统计，我国每年约有200 万老人发生骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF），给国家带来巨大的医疗负担[1]。OVCF 可导致腰背部疼痛、椎体后凸畸形、功能残疾等，使生活质量下降，病死率也因此显著增加[2]。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）是治疗OVCF 常用的微创手术方式之一，如何提高手术操作精准性安全性，减少围手术期患者疼痛、生理应激反应，帮助患者快速恢复，备受关注。本研究回顾性分析复旦大学附属中山医院厦门医院骨科收治OVCF患者并采用细针穿刺与常规直径穿刺针行PKP 术治疗的临床资料，评价两种不同直径穿刺系统手术的围手术期主观感受及早期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2018年4月至2020年1月共60 例单节段胸腰段及腰椎骨折患者（排除肿瘤、多节段骨折及有脊髓神经压迫）。其中A 组男性2 例，女性28 例，55～60 岁4 例，≥60 岁26 例；B 组男性1 例，女性29 人，55～60 岁2 例，≥60 岁28 例。按穿刺方式分为连续30 例采用4.2 mm 直径穿刺系统常规穿刺（A 组）及连续30 例采用3.5 mm 穿刺系统（B 组）按靶点穿刺方式行脊神经后支阻滞麻醉下单节段双侧穿刺椎体PKP 术。所有患者均知情并签署知情同意书，调查人员和研究参与者之间没有经济关系。

表1 病例资料

1.2 术前准备 所有患者入院当天采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估平卧位的腰背痛程度。术前完善胸腰椎正侧位、三维CT、磁共振、DX 骨密度等检查，排除手术禁忌。术前测量病椎前缘高度，细针穿刺靶点注射组根据磁共振三维CT 矢状面及冠状面结果辨认骨折线/骨折压缩最严重位置或局限性水肿部位（图1A），以此作为注射靶点设计好穿刺点及穿刺方向（图1B）。A 组患者使用常规4.2 mm 粗穿刺针尽可能平行椎弓根通道穿刺，B 组患者采用术前预定进针位置、方向及靶点。

1.3 手术方法 患者使用0.25%罗哌卡因40 mL 行病椎节段双侧脊神经后支阻滞麻醉。术前定位，常规消毒铺巾，做切口后将椎体穿刺针（山东，冠龙）穿刺到达双侧骨面，正侧位透视穿刺针尖位置。A 组患者使用平行椎弓根通道穿刺方式。B 组按照术前预先设计穿刺针的位置和方向穿刺，在钻入骨面5 mm、10 mm、过椎弓根等部位均分别透视（图1C），采用VAS 评分评估患者术中穿刺痛感。插入球囊（山东制造，冠龙牌）注入造影剂扩张，根据压力及球囊大小调整注入量。调匀骨水泥4min 后拔出球囊缓慢注入骨水泥（意大利制造，Tecres），并监视骨水泥渗透情况及弥散情况（图1D），完成手术并记录术中VAS 评分、骨水泥注入量及手术时间。

所有患者术后卧床休息24h，术后第1 天再次使用VAS 系统评估腰背痛，拍摄术后X 线片后佩戴腰围下地行走，在术后X线侧位片上测量病椎前缘高度。

1.4 观察指标 比较患者的年龄、腰椎平均骨密度、术前VAS 评分；评价手术时间、注入骨水泥量、手术中及术后第1 天的VAS、手术前后椎体前缘高度值，计算复位率=（术后椎体前缘高度-术前椎体前缘高度）/术前椎体前缘高度，术后进行定期随访3 个月以上。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析。计量资料采用±s 表示，显著性检验采用t 检验或Mann Whitney U 检验；等级资料使用非参数检验-Mann Whitney U 检验。以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组病例共60 例随访时间3～15 个月,A 组平均5.6 个月，B 组平均6.8 个月，研究数据如表1。其中2 组患者年龄、腰椎骨密度、术前椎体高度平均值无统计学差异（=0.266，=0.390，=0.612），B 组患者平均手术时间（40.8 min）小于A 组患者（44.8 min，=0.006）。A 组5 例出现水泥渗漏，发生率（16.7%），B 组2 例出现泄漏，发生率（6.7%），但2 组的并无统计学差异（=0.631），统计学显示2 组患者骨水泥注入量及复位率，术前、术中、术后疼痛感VAS 评分均无统计学差异=0.058，=0.631，=0.496，=0.159，=0.969)。

采用细针穿刺靶点注射行经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎OVCF 与使用常规穿刺系统手术相比，疗效相当，均能明显缓解腰背痛。然而使用小直径穿刺系统方便，更快速完成手术，潜在渗漏率更低，术后即刻椎体高度恢复率与大直径穿刺系统相当。

3 讨论

OVCF 患者因椎体塌陷引起急性和慢性背痛，常未引起重视而延误治疗，甚至进一步引起脊柱畸形的发生，从而影响脊柱稳定性甚至产生神经功能障碍。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty PVP）的出现开启了OVCF 的微创治疗，在此基础上改良并提出经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty PKP）。经过近20年的发展，较多研究已证实PKP 术式更有利于后凸畸形的矫正以及椎体高度的恢复[3]。大量临床对照研究表明，单侧与双侧注射的临床疗效总体相似[4,5]，单侧注射既减少了手术时间及射线量，同时水泥泄露风险也较双侧低[6]。

研究表明骨水泥的注入量对病椎再骨折无明显影响，但注入骨水泥量多少与水泥渗漏正相关[7]；而骨水泥量/骨水泥分布体积越低，骨水泥弥散程度越好，与病椎上下终板接触，病椎再骨折的发生率更低，压缩骨折椎体高度恢复越多或椎体骨质疏松症越严重,病椎再骨折的发生率越高[9]。因此，本研究使用球囊扩张时控制造影剂注入量在2～3.5 mL 左右，注射骨水泥量则控制在4～6 mL 左右。本研究发现，使用胸椎穿刺用的3.5 mm 穿刺针穿刺，配合小球囊适当扩张，术中骨水泥渗漏情况鲜有发生，术后即刻椎体高度恢复率与大直径穿刺系统相当，但其远期疗效及再发骨折机率仍有待进一步研究。

本手术常在局部浸润麻醉下施行，术中术后的穿刺疼痛感，严重骨质疏松所导致的骨痛、腰背筋膜损伤炎症或情绪低落等残余症状[10]将会影响患者术后的康复。本组所有病例均使用脊神经后支阻滞麻醉，大多数患者在穿刺过程能耐受手术操作引发的疼痛。本组发现使用细针穿刺进行手术操作时，由于针尖锋利，穿刺力度较小，且针尖对骨质对骨面、椎弓根及椎体组织的挤压程度较粗针都要轻巧，由此引发的疼痛不适明显降低。对于有明显裂隙的陈旧性椎体压缩性骨折（Kummell 病）、椎体部分区域压缩明显以及椎体压缩程度较大（＞60%）的患者，依据术前穿刺路径规划，采用细针穿刺系统穿刺容错率高，在穿刺初始段可以在透视下进行微调而不破坏关节突及椎弓根后半段骨质，可以更准确快速的到达拟定注射靶点。应用小球囊扩张细针注射既避免了过度扩张，又减少了水泥分布不佳或水泥渗漏的可能性。

本研究主要考察OVCF 患者围手术期的指标，术后随访时间短，仅观察了术中术后短期的疗效，不同穿刺系统的渗漏率以及不同骨水泥量和骨水泥分布形态对远期、椎体后凸畸形、邻椎再骨折等方面的研究仍需更多的数据及更长时间的随访。