下腔静脉滤器置入适应证、并发症及其防治的研究进展

陈永辉 戴向晨

天津医科大学总医院血管外科，天津 300052

下腔静脉滤器（inferior vena cava filters，IVCF）使用率逐年递增，是目前预防肺栓塞的主要方式。在美国，从1979 至1984年共有17 000 枚（3 000枚/年）滤器被放置，随后20年增加至803 000枚（40 000枚/年）[1]，2012年全年超过259 000枚[2]。IVCF置入证据大多来自于观察性研究，不同研究结果差异较大，由于缺乏随机对照试验，各种指南给出的建议也不尽相同，IVCF置入仍存在较多有争议的适应证，这也导致滤器的过度使用。IVCF使用量的逐年增加，一方面促进其安全性和有效性研究的积累和深入，另一方面其各种并发症也凸显出来。本文对近年来有关IVCF的文献进行综述，试图阐述其研究进展，并对一些广泛争议的热点问题进行归纳分析。

1 IVCF 的发展

1912 年，医师采用机械方法对下腔静脉（inferior vena cava ，IVC）完全结扎来预防肺栓塞， 但这种手术会造成严重的双下肢水肿[3]。1966 年，Miles[4]报道了用腔静脉夹部分阻断IVC 的方法，具有能阻隔致命性的栓子和减轻了下肢水肿的结果。Crane[5]报道了可回收器在局部麻醉下放置IVC 内，可降低术后下肢水肿等并发症。1973 年出现的伞状滤器标志着IVCF 进入现代化，其也是随后产品的参照。在此期间出现的永久性滤器，虽然其能有效地预防肺栓塞，但其并发症也逐渐凸显，如IVC 血栓形成、滤器穿孔、折断等。随着临时滤器的出现，由于其放置后连接杆埋在皮下，待血栓脱落风险较低时可直接取出从而降低并发症发生，但其具有无法适用较大血栓和长期无法取出时仍不可避免感染等缺点。这促进可回收滤器的出现与发展。2003 年第一款可回收滤器问世，其规避了永久性滤器及临时滤器缺点，并获得广泛使用。美国全国住院患者样本调查显示，从2005 至2010 年，滤器的使用保持平稳增长，增长率为5.81%[6-7]。

但可回收滤器也暴露较多问题，最突出的是回收率低，25.0%～66.7%可回收滤器未被取出[8-10]。这可能与滤器回收时间窗不同、疾病种类、滤器设计形态、滤器释放是否成功等诸多因素相关。2010 年，FDA 要求可回收滤器在不需要时应及时取出，随后滤器回收率明显提高，同时使用量出现降低[6,11-12]。

2 并发症

筛选IVCF 的适应证需了解其存在严重并发症。根据置入时间的长短，滤器并发症可分为早期和延迟期并发症，前者包括穿刺点并发症、位置不当、输送系统并发症、倾斜、打开不全；延迟期并发症包括肺栓塞、IVC 血栓形成、滤器断裂、穿孔等[13-14]。滤器相关并发症的1 年发生率为1.5%[15]。并发症发生率多与滤器的种类、留置时间、产品等有关[16]。但目前指南很少对滤器并发症的处理给出可行建议。

2.1 肺栓塞

滤器置入后仍可发生肺栓塞，发生率为2.0%，其原因包括栓子穿过滤网、上肢静脉血栓、原发滤器血栓等[16-17]。Yoon 等[18]对647 名孤立性小腿深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者研究发现，放置滤器患者和保守治疗患者的肺栓塞发生率分别为2.5%和3.3%。

2.2 IVC 血栓形成

IVC 血栓形成可能与永久性滤器使用、可回收型滤器长期置入、抗凝治疗充分与否等有关。一项血流动力学离体试验显示，滤器附近血流出现非层流和瘀滞情况，这可能与IVC 血栓形成有关[19]。Sarosiek 等[20]对952 名抗凝禁忌或不充分而放置滤器的创伤患者研究显示，7.8%患者发生静脉血栓事件且均发生在滤器置入处。IVC 血栓形成是滤器取出失败的主要原因[21]。临床上IVC 闭塞的情况并不多见，当出现IVC 血栓闭塞时，腔内治疗是一种可行、安全有效措施[22]。

2.3 穿孔

滤器穿孔与其直径、留置时间和产品等有关[23]，多数穿孔无任何症状但其发生率很高，Jia 等[24]对1970—2014 年滤器相关文章进行系统回顾发现，穿孔率为19%但仅8%穿孔患者有疼痛症状。常见穿孔部位有管壁、邻近脏器等（如十二指肠、主动脉等），通常将深入管壁＞3 mm 视为管壁穿孔。Bos 等[25]进行6 个月计算机断层扫描（computer tomography，CT）随访发现管壁穿孔发生率为 28.5%。对于邻近部位穿孔处理，可用支气管钳取出技术，其成功率在永久型滤器中为96%，可回收滤器中为81%[26-27]。Kuo 等[28]用准分子激光鞘技术取出了平均留置时间为9 年的249 名患者且成功率为99.2%。对于腔内治疗技术失败的有症状穿孔者，可以通过腹腔镜或开腹手术取出[29]。

2.4 断裂

滤器的断裂与穿孔常伴随出现，其风险也因留置时间和产品而异。但对于断裂之后滤器的取出仍是一个挑战，尤其是碎片造成远处栓塞时。Charalel 等[15]通过经皮腔内取出术取出下腔静脉或肺动脉中滤器碎片且成功率为90%，是一种安全有效的措施，但这种手术对滤器碎片掉落在心腔的处理是具有极高风险，其术中并发症达12.5%，经过70 个月随访，心肺系统内的滤器碎片有81%是无症状，因此可以对这类患者定期复查[15]。Hannawa等[30]用融合心内超声和电解剖定位技术成功取出了6 名栓塞到心腔内的患者，这种方法也避免了开胸手术。

3 适应证的选择

滤器还具有超适应证的过度使用问题。Patel 等[11]认为50%滤器置入存在适应证不符合或争议，这可能与研究结果和指南推荐的差异性有关。同时，滤器使用量的逐年增长也并未起到预防肺栓塞的预期效果，甚至出现大量不良反应事件。Bikdeli 等[12]队列研究显示，虽然近年来肺栓塞住院患者病死率下降，但这与滤器增加的使用率并没有明显关系，这可能与滤器的超适应证使用有关。

3.1 活动性出血且存在抗凝禁忌患者

很多研究结果和指南均推荐急性静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）患者出现抗凝禁忌（如大出血和紧急手术）是滤器置入的适应证[31-35]（表1）。研究显示无恶性肿瘤的术后急性VTE 患者，存在抗凝禁忌者，滤器能降低30 d 和90 d 病死率分别为32%和27%；而对于可接受抗凝者，滤器不会明显降低30 d 病死率，反而增加50% DVT 风险。White 等[31]认为滤器仅降低因活动性出血而不能接受抗凝的急性VTE 患者短期风险，也仅适合用于这类抗凝禁忌的患者。这个严格的适应证与美国胸科医师学会指南意见一致。对于急性DVT 或肺栓塞患者，如使用抗凝剂，不建议使用IVCF[32]。对于滤器选择，高龄、需要长期VTE 治疗、永久抗凝禁忌等可置入永久型滤器；对于凶险的急性VTE、暂时性抗凝禁忌、抗凝治疗需中断等情况下可放置可回收型滤器[33]。对存在IVC 变异如双下腔静脉伴抗凝禁忌者，可以根据具体情况选择不同的滤器置入方式：（1）两侧均放置滤器；（2）滤器放置于较粗的IVC，且细小的用钢卷栓塞；（3）仅在较粗的IVC放置滤器；（4）在双下腔静脉汇合处放置滤器[34]。

3.2 因足量抗凝发生肺栓塞患者

当患者具有特殊且持续存在的肺栓塞高风险因素，即使足量抗凝，也可能出现肺栓塞。抗凝失败包括复发/进展性DVT、复发性肺栓塞和不能完成足量抗凝等（表1）。对于抗凝失败后复发肺栓塞，美国临床肿瘤学会和欧洲医学肿瘤协会等的指南均建议放置IVCF[35-36]。一项涉及160 个医疗中心肿瘤VTE 患者大型随机对照研究发现，在足量肝素（175 IU/kg，1 次/天）和后续华法林（国际标准化比值＝2.0～3.0）治疗6 个月后，两组仍分别有7.2%和10.5%的复发性VTE[37]。Mellado 等[38]队列研究结果也支持在抗凝治疗前3 个月内VTE 复发的患者中，滤器置入可降低复发VTE 患者的全因死亡率。

3.3 外科取栓术与导管接触溶栓术

通常外科取栓术可造成血栓不规则断裂，尤其是近心漂浮性血栓，进而形成大栓子，造成肺栓塞。中华医学会外科分会血管外科学组建议急性DVT 患者拟行导管接触溶栓、机械清栓或手术取栓等血栓清除术时考虑置入滤器[39]，欧洲心血管与介入放射学会也推荐使用，但英国血液学标准委员会给出了不同意见（表1），美国血管外科学会2012 年指南也不建议常规使用IVCF 联合导管接触溶栓治疗髂股静脉段DVT[40]。Sharifi 等[41]的随机对照研究腔内治疗有症状近心DVT 患者，随机化分组为滤器组（n＝70）和对照组（n＝71），所有患者的抗凝治疗和其他干预措施无差异，当患者出现可疑肺栓塞症状时立即进行肺栓塞的客观检测，结果显示，在滤器组14 个有可疑症状的患者中仅1 个确诊肺栓塞，而对照组22 个有可疑症状的患者中8 个确诊肺栓塞，滤器组的肺栓塞发生率明显低于对照组。Avgerinos 等[42]对80 名急性髂股DVT 患者均接受导管溶栓术或机械清栓术，结果发现，术前有肺栓塞、女性、多个DVT 危险因素和机械清栓患者更易新发肺栓塞，研究推荐这些患者使用IVCF，但这项研究亚组患者数量较少，可能导致研究结果偏移较大。结合目前研究结果和指南推荐，临床医师在行急性DVT 外科取栓术或导管溶栓术时，要考虑患者的经济、心肺状况、是否漂浮性血栓等。

3.4 可接受抗凝的肺栓塞伴不稳定DVT

IVCF 预防肺栓塞研究，目前2 个经典随机对照试验，Decousus 等[43]随机化分组各200 名DVT 患者，比较永久性滤器和抗凝预防肺栓塞的作用，研究发现第12 天时，滤器组肺栓塞发生率显著低于对照组，但两组患者病死率无明显差异；随访2 年后，滤器组更可能发生有症状DVT；同时两组肺栓塞复发率和病死率无明显差别。Mismetti 等[44]把DVT 相关急性有症状肺栓塞患者随机分为两组，滤器组（n＝200）给予足量抗凝6 个月、同时置入可回收滤器并于3 个月后取出；而对照组（n＝199）只给予足量抗凝6 个月，3 个月时两组患者病死率、DVT 复发率、全因死亡率均无明显统计学差异。由此可见，IVCF只有短期内具有有效性。对于不稳定患者（休克或机械通气），Stein 等[45]研究美国全国住院患者样本的2 万例伴急性肺栓塞的不稳定老年患者发现，滤器可以降低全因病死率达19.3%。近期研究显示所有不稳定的急性肺栓塞患者，滤器患者住院周期、3 个月全因死亡率和3 个月肺栓塞病死率均更低[46]。Bikdeli 等[47]纳入6 个随机对照实验和5 个前瞻性观察研究meta 分析显示，滤器可能降低随后肺栓塞风险，但不会降低整体病死率，同时也增加DVT 风险。临床医师要考虑到患者一般状况、残余DVT脱落风险、再发大面积肺栓塞风险及成本效益等。美国放射学院/国际放射学会、美国心脏协会和欧洲心血管与介入放射学会等均把大面积肺栓塞伴发残余下肢血栓列入滤器的适应证（表1）。

图1 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组术前确诊DVT 的处理流程

3.5 骨科、盆腹腔手术患者伴有急性DVT

手术兼有VTE风险和出血风险，对于围手术期DVT患者滤器使用，中华医学会骨科学分会创伤骨科学组对于术前确诊DVT的处理流程，见图1；对于术后无DVT者，不建议常规预防性置入IVCF；对于术后DVT患者，按照中华医学会外科分会血管外科分组建议[48]，即对于急性DVT、肺栓塞高危因素的行腹部、盆部或下肢手术的患者考虑置入IVCF[39]。

3.6 无急性DVT 的外科手术

对无急性DVT 患者预防性应用，目前大多数研究并不支持常规置入IVCF，但对于高危肺栓塞或抗凝禁忌患者不同指南甚至给出相反的推荐（表1）。尤其神经及脊柱外科，不同疾病差异性较大导致结果参考价值较低。早期研究脊柱术后的高肺栓塞风险人群发现，应用IVCF 对防止肺栓塞具有安全性和有效性[49]。Akmangit 等[50]对神经外科术后高危VTE 患者回顾分析发现，高危人群预防性应用IVCF 并没有益处，滤器对预防肺栓塞的作用也低于低分子肝素，但对已经发生DVT 患者放置滤器是合理。但这两项研究论证性不强且纳入样本数少。对于外科术后急性DVT，临床医师应当严格地评估患者出血风险，尤其是颅内、眼底等重要部位，给予患者个体化方案。对于抗凝禁忌或者不能足量抗凝者，可回收滤器不失为安全有效的选择。

3.7 无急性DVT 的创伤

创伤与外科手术类似也具有VTE 风险和出血风险，滤器在创伤患者中价值研究结果也不尽相同。一篇meta分析显示，滤器可使肺栓塞、致命性肺栓塞发生率降低，但不能改变患者病死率[51]。Hemmila 等[52]得到相同的结论，研究分析2010—2014 年创伤患者数据库，发现滤器不会降低创伤患者整体病死率，还会增加DVT 发生率。虽然滤器预防性应用有潜在降低肺栓塞发生率的可能，但尚无充分而有力的证据来推荐滤器对创伤患者预防性应用，目前大多研究和指南也没相关推荐。

3.8 恶性肿瘤

滤器在恶性肿瘤患者中使用率较高，尤其脑肿瘤和转移性肿瘤[53]。但目前研究和指南并不支持癌症患者进行预防性应用IVCF。Brunson 等[54]进行基于活动性肿瘤人群大规模回顾研究发现，IVCF 既没有提高患者的生存率，也没有降低复发性肺栓塞风险，同时会增加复发性DVT 风险，但这项研究人群仅有21%存在滤器置入适应证，可能造成结果偏移，尤其影响滤器短期有效性评价。对于肿瘤患者存在急性DVT，中国肿瘤学会肿瘤与血栓专家共识委员会建议对盆腔、髂、下腔、股和腘静脉血栓存在抗凝禁忌时放置IVCF，而对于小腿DVT，需追踪最初1 周，若进展且抗凝禁忌仍存在则放置IVCF[55-56]。

4 随访与取出时机

影响滤器低取出率因素主要有高龄、恶性肿瘤、持续抗凝禁忌、取出失败、失访、停止治疗和医师疏忽等，其中随访是提高滤器回收率最有效方法之一。国际多学科专家组建议所有放置IVCF 的患者均应接受规律随访，同时评估滤器风险效益比，直到滤器被取出或决定永久放置[57]。施行多学科定期随访方案能明显提高患者滤器取出率[58-59]。对于取出时机尚无统一规定，英国介入放射学学会的前瞻性研究发现当留置＞9 周时，可回收滤器的取出率会大大降低[60]。Geisbusch 等[61]研究发现当滤器置入＞3 月时取出率减低。因此临床医师应通过程序化定期随访，加强患者依从性教育，指定责任并做好监督，来提高随访率，并做好随访患者随后肺栓塞风险评估，尽早取出低风险患者的滤器，避免滤器相关不良反应事件的发生。随着滤器的改进使得回收窗延长，取出率也在逐渐增高。

5 小结

IVCF 使用要严格把控其适应证，既要发挥其在预防肺栓塞中的价值，也要避免过度使用造成医疗资源浪费和患者经济负担加重。长期留置体内是IVCF 发生并发症的重要原因，科学的随访和可回收滤器的及时取出可有效降低其并发症发生率。未来，仍需高质量随机对照研究来指导IVCF 的临床应用。