急性下肢缺血患者不同治疗方法的疗效及预后比较

蔡旭升 徐一丁 杨 超 王孝运 倪才方 段鹏飞

1 苏州大学附属第一医院介入血管科，江苏 苏州 215000

2 佛山市第一人民医院血管外科，广东 佛山 528000

急性下肢缺血（acute lower limb ischemia，ALLI）是血管外科常见急症，发病率为每年1.0‰～1.5‰[1-2]，动脉栓塞或血栓形成是导致ALLI 常见的病因，且病因为动脉血栓形成的患者数量已经逐渐超过动脉栓塞[3]。目前治疗ALLI 的主要方法包括动脉切开取栓、置管溶栓治疗（catheter-directed thrombolysis，CDT）和经皮机械血栓清除 术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）[4]。目前对于CDT 和切开取栓治疗ALLI 的临床疗效报道较多，而对PMT、CDT 及切开取栓三种治疗方法治疗ALLI的疗效差异进行分析较少。本研究探讨不同治疗方式对ALLI 患者的临床疗效及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年6 月至2020 年5 月苏州大学附属第一医院收治89 例ALLI 患者，缺血原因分类：血栓形成50 例，动脉栓塞39 例。根据治疗方式不同分为三组， PMT 联合CDT（PMT 组，n＝27），单纯CDT（CDT 组，n＝28），外科切开取栓（取栓组，n＝34），三组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。根据美国血管外科协会/国际心血管外科学会急性肢体缺血分级[5]，Ⅰ级 5 例，Ⅱa 级35 例，Ⅱb 级 38 例，Ⅲ级11 例；缺血平面在髂动脉水平及以上19 例，股动脉水平55 例，腘动脉水平12 例，膝下动脉水平3 例；30 例缺血时间＜24 h，45 例缺血时间≥24 h 而＜7 d，14 例缺血时间≥7 d 而＜14 d。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）存在ALLI 症状，如疼痛、肢体脉搏消失、皮温减低、苍白或 发绀、运动障碍；（2）均行下肢动脉多普勒超声和（或）计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）明确诊断；（3）病因为非创伤性下肢动脉血栓形成或栓塞；（4）缺血持续时间≤14 d。排除标准：（1）伴有严重的心、肺、脑等基础疾病；（2）有溶栓或抗凝禁忌证；（3）不愿接受手术治疗。

1.3 治疗方法

患者入院后经下肢动脉多普勒超声予以确诊，若不能确诊可进一步采用下肢动脉CTA 检查。患者一旦确诊且明确无抗凝禁忌后即刻给予低分子肝素（100 IU/kg，2 次/天）抗凝治疗，并及时准备手术治疗。PMT 组患者治疗时，患者取仰卧位，局部麻醉穿刺点周围皮肤，采用改良Seldinger 穿刺法穿刺健侧股动脉，置入6 F 血管鞘，导丝导管配合下置入患侧髂动脉中；退出短鞘，交换为6 F 翻山髂行下肢动脉造影明确血栓部位、范围、性质及侧枝循环情况，在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）“路图”模式下导丝和导管配合通过阻塞段血管，导丝导引下引入 6 F AngioJet 血栓抽吸导管至血栓部位，先设置为喷射模式，100 ml 生理盐水加入20 万U 尿激酶均匀喷洒至血栓段，待20 min 后改为抽吸模式，由远端向近端匀速吸栓，可重复抽吸2～3 次，抽吸时间控制在200～300 s 内。吸栓期间密切关注患者神志及生命体征变化情况，吸栓结束后造影复查血管再通情况。术毕留置溶栓导管溶栓治疗。

表1 三组患者一般临床资料

CDT 组患者治疗时，患者取仰卧位，采用与PMT 组相同方法使导管导丝通过阻塞段血管，取合适长度溶栓导管置于血栓栓塞段，经溶栓导管持续尿激酶泵入。

外科切开取栓采用Fogarty 球囊导管取栓治疗，患者取仰卧位，局部麻醉切口周围皮肤，行患侧股动脉探查切口，解剖并游离出股动脉，在其近心端及远心端分别予以丝带阻断。纵行切开股动脉前壁，应用不同粗细的Fogarty 取栓导管依次进行近端及远端取栓，直至股动脉切口出现喷射性出血。再行下肢动脉造影检查，发现动脉局部严重狭窄的患者可进一步行球囊扩张及支架植入。

1.4 术后管理

PMT 组及CDT 组术后溶栓治疗，常规使用尿激酶20～80 万U/d，需要每日监测凝血指标和血常规，监测纤维蛋白原，若纤维蛋白原小于1.5 g/L，则减半尿激酶用量；若纤维蛋白原小于1 g/L，则暂停尿激酶使用；若发生皮下瘀斑，牙龈出血等出血征象，则立即暂停溶栓。PMT 组术后当天常规使用碳酸氢钠碱化尿液及水化治疗，且术后第1 天复查血常规和肾功能，预防红细胞破坏引起的血红蛋白尿导致肾功能不全[6]。术后根据患者症状及体征1～3 d 内复查下肢动脉造影，如造影复查显示残留狭窄＞50%，则行球囊扩张和（或）动脉支架植入术；如下肢动脉残留狭窄＜50%，侧支循环较前明显减少，则判断血流恢复满意，则拔除溶栓导管，停止溶栓。取栓组术后若缺血症状改善不佳需进一步行腔内治疗。三组患者术后均常规使用低分子肝素抗凝治疗。若病因为动脉血栓形成的患者，出院后需长期口服抗血小板药物治疗；病因为房颤动脉栓塞的患者，出院后需长期口服抗凝药物利伐沙班或华法林治疗，如果口服华法林，需定期检测凝血指标，使国际标准化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0 范围内。

1.5 观察指标

观察三组患者手术成功率、尿激酶用量、手术时间、溶栓时间、住院费用、手术相关并发症、术后 30 d 内截肢率及病死率。疗效评判标准：治疗有效，患肢症状消失，无间歇性跛行、静息痛等表现，髂动脉、股动脉、腘动脉血流通畅，血管残余血流量＞50%，膝下三分支血管至少有 1 条通往足部；治疗无效：患肢症状持续或加重，需要再次干预或截肢、死亡。治疗有效率=有效例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计软件对数据进行处理，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较，采用秩和检验；计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t方法，当P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后及住院情况

89 例患者初次手术均成功，技术成功率为100%。PMT 组患者尿激酶用量低于CDT 组患者，溶栓时间短于CDT 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。三组患者手术时间、住院时间和住院费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，CDT 组患者手术时间最短和住院费用最少，PMT 组患者住院时间最短，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 三组患者术后及住院情况比较

2.2 并发症发生情况及处理

三组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义，见表3。三组患者出现穿刺点血肿，给予加压包扎后好转；取栓组患者有2 例出现切口感染，给予积极换药及抗感染治疗后好转； 1 例术后股动脉穿刺点出现假性动脉瘤，予以压迫器物理加压后闭合； 5 例术后出现患肢缺血性再灌注损伤，其中4 例均给予对症处理后好转，取栓组的1 例患者下肢出现不可逆肌肉坏死而截肢；4 例术后出现肌肾代谢综合征，其中PMT 组1 例患者并发多器官功能衰竭死亡，取栓组1 例患者并发急性左心衰死亡，余2 例给予碱化尿液、利尿、抗凝、充分水化治疗后好转。

2.3 疗效及预后情况

三组患者治疗有效率、术后30 d 内再次干预率、30 d 内截肢率和30 d 内病死率比较，差异无统计学意义，见表3。

2.4 不同缺血时间和原因术后疗效比较

三组患者动脉血栓形成术后有效率比较，差异有统计学意义（χ2＝7.445，P＝0.024，表4）。三组患者动脉栓塞和不同缺血时间术后有效率比较，差异无统计学意义，见表4。

3 讨论

ALLI 是一种临床急症，截肢率及病死率较高，其中截肢率为10%～30%，病死率为15%～40%[7-8]。因此临床上及时诊断、准确评估并在需要时进行紧急干预，对于挽救肢体和防止严重截肢至关重要[9]，延迟诊断和治疗可能导致不可逆的缺血性损伤。

Fogarty 球囊导管取栓作为治疗ALLI 的经典治疗方法。近些年来，随着血管腔内介入技术的发展，腔内介入治疗逐渐成为治疗ALLI 的主流方法[10]。然而，目前对于治疗ALLI 的最佳治疗方法尚无共识[11]。ALLI 最常见的病因为动脉血栓形成和动脉栓塞，而临床上对于ALLI 的诊断难点也在于这两种病因之间的鉴别[12]，动脉血栓形成的患者常有动脉硬化等相关慢性缺血病史，对侧肢体脉搏常减弱或消失，起病缓慢，通常首先表现为跛行加重和静息痛，影像学检查动脉中常存在动脉硬化斑块，堵塞处侧支循环较丰富；而动脉栓塞患者通常有明确的栓子来源，比如房颤、风湿性瓣膜病等病史，起病急骤，下肢皮肤立即出现苍白等缺血症状，影像学检查动脉堵塞处血流突然截断，侧枝循环较少。本研究中动脉血栓形成患者采用PMT 治疗术后有效率最高，差异有统计学意义，这可能与动脉血栓形成患者常伴有动脉硬化等周围血管病变，动脉内常有硬化斑块，单纯治疗方式具有取栓困难，且易残留血栓有关，因此联合治疗具有更好的临床疗效，与Plecha 等[13]研究结果类似。PMT 组良好术后有效率给予临床医师治疗的启示，动脉血栓形成的患者可优先先选择PMT 联合CDT 治疗。然而术前病因诊断通常成是重要问题，研究显示动脉血栓形成术前诊断准确率47%，动脉栓塞术前诊断的准确率为70%，还有10%～15%患者术前无法明确诊断[14]。若术前病因诊断不明确，可优选采用PMT 联合CDT 治疗。本研究还对不同缺血时间段的患者术后疗效进行了分别比较，发现三组患者疗效差异无统计学意义。

CDT 在治疗ALLI 的安全性及有效性已有多篇文献证实[15-17]，但CDT 治疗中，患者出血比例较高[18]。PMT 作为一种血管腔内治疗ALLI 新技术，其优势主要在于可以快速重建血流，减少溶栓药物用量，缩短溶栓时间及住院时间，进而减少出血风险[19-21]，虽然本研究中PMT 组较CDT 组出血相关并发症比较差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。研究显示行AngioJet 血栓抽吸患者可能发生血栓碎片脱落引起远端动脉栓塞，也就是所谓的“兰趾综合征”，本研究中并未发生，可能与PMT 组患者行AngioJet 血栓抽吸治疗后，常规留置溶栓导管溶栓治疗，预防了此类情况的发生[6]。

综上所述，PMT 联合CDT、单纯CDT 及切开取栓这三种治疗方法的总体治疗有效性、并发症、疗效及短期预后均无差异，但单纯CDT 组在三组中手术时间最短，PMT 联合CDT 组可降低溶栓药物尿激酶用量、缩短溶栓时间和住院时间，但住院费用显著增加。对于病因为动脉血栓形成的患者可考虑首选PMT 联合CDT 治疗。由于本研究为回顾性分析，病例数较少，有待后续开展大样本随机对照研究。

表4 不同缺血时间和原因的三组患者术后疗效情况[n（%）]