近端瘤颈严重成角的腹主动脉瘤行腔内治疗术后的临床疗效

杨 轶 刘 洋 赵纪春 马玉奎 黄 斌 袁 丁 熊 飞 曾国军 陈熹阳 吴洲鹏 王铁皓杜晓炯 郭 强 胡瀚魁 王家嵘 胡桓睿

四川大学华西医院血管外科，四川 成都 610041

1991 年，Parodi 等[1]介绍腹主动脉瘤腔内覆膜支架修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR），开创了腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）微创治疗的新时代。微创治疗较传统外科手术能够明显降低围手术期并发症和病死率，因此目前EVAR 已在世界范围内被作为治疗肾下型AAA 的一线选择。但仍有20%～40%患者因不良近端瘤颈而无法接受EVAR 治疗[2-3]， 近端瘤颈严重成角（severe neck angulation，SNA）是导致不良瘤颈的重要因素。近年来，随着支架技术的不断进步和临床医师经验积累，越来越多的SNA 且外科手术风险较高的AAA 患者开始接受EVAR 手术，但SNA 对EVAR 术后临床结局的影响尚且存在争议，因此本研究纳入行EVAR治疗的肾下型AAA 患者，旨在进一步探讨SNA 对EVAR术后临床结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取四川大学华西医院2011 年1 月至2019 年1 月收治的719 例行EVAR 的肾下型AAA 患者，男性590 例，女性129 例，平均年龄（71.81±8.31）岁，其中合并高血压463 例，糖尿病81 例，慢性阻塞性肺疾病105 例；冠脉支架植入79 例；吸烟患者430 例。近端瘤颈角度包括肾上成角α 角和肾下成角β 角，前者指肾上腹主动脉中心线与近端瘤颈中心线成角，后者指近端瘤颈中心线与腹主动脉瘤中心线成角，见图1。本研究将SNA 定义为：（1）瘤颈长度＞15 mm 时，β 角＞75°或α 角＞60°；（2）瘤颈长度为10～15 mm 时，β 角＞60°或α角＞45°[4-5]。根据近端瘤颈是否严重成角将患者分为SNA 组（n＝212）和非严重成角组（non-severe neck angulation， nSNA）（n＝507）。所有患者术前均进行增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）及三维重建，并进行相关的测量，测量的方法及数据记录遵循美国血管外科学会血管外科标准化报告指南[6]。

图1 近端瘤颈角度示意图

1.2 手术方法及围手术期管理

所有患者均在杂交手术室或介入手术室接受EVAR 手术，并由同一经验丰富的医疗团队完成，其具体步骤按照常规进行，所有患者均接受Endurant 覆膜支架治疗。术中复查数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），明确支架是否存在内漏、形态异常、长度异常。造影提示存在Ⅰa、Ⅰb 及Ⅲ型内漏时，使用AB46 顺应性球囊贴附近远端锚定区、腿支支架连接处，若再次造影近端内漏仍未消失，则考虑植入近端cuff 支架。

患者术后继续予以吸氧、心电监护，积极监测患者心率、血压、呼吸等基础生命体征，并予以补液、预防抗感染、改善微循环、抗血小板等治疗，同时密切关注患者腹部体征、足背动脉搏动情况、下肢感觉及运动情况、大小便功能、胃肠道功能、臀部皮温等。术后第1 d 复查血常规、肝肾功能生化检查、凝血常规、心肌酶学。出院后嘱患者长期服用阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d 进行抗血小板治疗。

1.3 观察及随访

观察并记录两组患者术中及术后情况，患者于术后1、3、6、12 个月到我院血管外科专科门诊进行随访，进行彩色多普勒超声检查或计算机体层血管成像（CT angiography， CTA）检查，随访观察指标包括患者临床症状、动脉瘤形态、内漏情况及支架位置。

1.4 统计学方法

应用SPSS21.0 统计软件对数据进行处理，计量资料采用（±s）表示；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2和Fisher确切概率法，当P＜0.05 时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后情况

719 例患者均采取EVAR 治疗成功，技术成功率100%。术中共有19.75%（142/719）患者发生内漏，患者可同时出现多种内漏，包括98 例Ⅰ型内漏、7 例Ⅱ型内漏和52 例Ⅲ型内漏。围手术期间共有77 例患者出现不良事件，患者可同时出现多种并发症，包括36 例肺部并发症，13 例术后谵妄，12 例出血并发症，11 例心脏并发症，11 例肾脏并发症，6 例支架髂支动脉血栓形成/栓塞，4 例臀肌缺血，3 例深静脉血栓形成，3 例脑卒中，3 例结肠缺血，2 例股动脉假性动脉瘤。围手术期6 例患者术后死亡，其中2 例死于心力衰竭，2 例死于多器官功能衰竭，1 例死于肺部感染，1 例死于腹腔高压综合征。两组患者术中及术后情况见表1。

表1 两组患者术中及术后情况[n（%）]

2.2 随访结果

术后共有18 例患者失访。随访期间701 例患者中共有94 例死亡，除住院期间6 例死亡外，另有15 例死于肿瘤，12 例死于冠心病，10 例死于AAA 破裂或AAA 相关并发症，10 例死于脑梗塞或脑出血，8 例死于慢性阻塞性肺疾病，3 例死于多器官功能衰竭，3 例死于外伤或意外事故，2 例死于消化道出血，2 例死于心律失常，1 例死于败血症，22 例不明原因死亡。 随访期间除院内死亡及失访患者，695 例随访患者，其中3.02%（21/695）发生中远期Ⅰa 型内漏，其中SNA 组患者9 例，nSNA 组患者12 例；3.31%（23/695）发生中远期Ⅰb 型内漏，其中SNA 组患者11 例，nSNA 组患者12 例；7.55%（122/695）发生中远期Ⅱ型内漏，其中SNA 组患者43 例，nSNA 组患者79 例，两组患者中远期Ⅰa、Ⅰb 和Ⅱ型内漏发生率比较，差异无统计学意义。

随访期间37 例患者需要再次干预，包括18 例Ⅰa/Ⅰb 型内漏，6 例Ⅱ型内漏，2 例Ⅲ型内漏，4 例髂支血栓形成，3 例远端动脉瘤形成，1 例股动脉假性动脉瘤，2 例肾动脉狭窄，1 例近端夹层形成。SNA 组患者15例需要再干预，nSNA 组患者22 例需要再干预，两组患者随访期再干预率比较，差异无统计学意义。

3 讨论

AAA 的SNA 增加EVAR 手术难度，导致EVAR 手术失败[4]。同时SNA 时覆膜支架与近端瘤颈之间可能会出现贴壁不良、接触面积下降等问题，导致支架摩擦力减小、位移力增加，从而造成Ⅰa 型内漏和近端支架移位。Molony 等[7]通过建立覆膜支架流固耦合模型进行血流动力学分析，其结果表明随着近端瘤颈角度增加，支架位移力也随之增加。因此，SNA 的AAA 患者不能盲目使用EVAR，应考虑行开放的腹主动脉瘤切除联合人工血管置换术[8]。然而，AAA 患者多为高龄、高危患者，术前常存在严重心、肺、脑、肾等脏器合并症。在本研究中患者平均年龄为（71.81±8.31）岁，术前64.39%合并高血压，14.60%合并慢性阻塞性肺疾病，10.99%冠状动脉支架植入，与2018 年德国联邦统计局发布2005—2013 年期间共计45 608 例EVAR 患者数据基本一致[9]。目前AAA患者没有有效的保守治疗方式，全身基础条件较差、外科手术风险较高，因此SNA 的AAA 患者也只能被迫接受EVAR 手术[8]。

在EVAR 发展早期，由于材料及设计局限，以及手术医师经验相对不足，SNA 被视为EVAR 手术的相对禁忌证或超适应证。Albertini 等[10]研究认为近端瘤颈大角度是EVAR 术后发生支架近端内漏和移位的重要危险因素。Sternbergh 等[11]进一步发现瘤颈严重成角（＞60°）不仅增加术中Ⅰ型内漏、再干预、住院期间并发症和早期死亡，还与远期Ⅰ型内漏密切相关。本研究结果显示，SNA组患者术中Ⅰ型内漏发生率、术中辅助操作及术后不良事件发生率增加。Hobo 等[12]大样本研究发现瘤颈严重成角增加Ⅰa 型内漏的发生率及术后再干预率，但并未影响AAA 患者的全因死亡率和动脉瘤破裂率。本研究结果显示， 695 例随访患者，其中3.02%发生中远期Ⅰa 型内漏， 3.31%患者发生中远期Ⅰb 型内漏，17.55%发生Ⅱ型内漏，两组患者Ⅰa、Ⅰb 和Ⅱ型内漏发生率比较，差异无统计学意义。

EVAR 学习曲线的积累及妥善的术中处理措施是防治内漏发生，并改善严重成角患者远期预后的重要保障。本中心对于严重扭曲瘤颈释放支架时，选用相对柔顺性更好的导丝作为支撑，让近端支架能够更好的适应瘤颈的解剖形态，达到更好的贴附效果。若发现Ⅰ型内漏，则立刻采用顺应性球囊扩张贴附瘤颈，若改善不明显，则增加近端cuff 支架，从而增加支架的径向支撑力。同时也有报道通过采用Palmaz 支架增加径向支撑力，术后2 年的随访期内Ⅰa 型内漏发生率为0%，显示出Palmaz 支架良好的中远期效果[13]。另有国外研究AAA 腔内缝合系统将覆膜支架与瘤颈血管壁进行再次锚定、增强贴壁程度和径向固定，在严重成角瘤颈EVAR 中表现出了极好的临床效果[14-15]。

随着支架设计和材料技术的不断发展，新型支架在柔韧性、密封性、近端锚定方式和贴合度等能力都得到了大幅提升，扩展EVAR 手术的适应证。本研究所采用的Endurant 覆膜支架在严重成角瘤颈的患者中的优势和有效性已经在之前研究[16-17]和本研究同样得到证实。其他的新型支架，如C3 Excluder 支架[18]、Aorfix 支架[19]和Anaconda支架[20]，在柔韧性、密封性和近端锚定方式等方面得到了进一步提升，因此越来越多地用于严重瘤颈成角腹主动脉瘤，同样地取得了不错的临床效果。

综上所述，与非严重成角AAA 相比，SNA 的AAA采用EVAR 手术治疗虽然会增加术中Ⅰ型内漏和相关辅助操作的发生率，累积学习曲线和充分了解支架器材特性的基础上，采用恰当和及时的术中处理，以及术后严密的随访，同样可以获得安全有效的早期及中远期临床结局。