经皮穿刺置管引流术治疗重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染的临床效果及对炎性因子和并发症的影响

韩 佳，韦 丹，韦 彪

急性胰腺炎是由于胆道结石、肝胰壶腹括约肌功能障碍或酗酒等引起的胰酶激活，进而使胰腺发生炎症，并伴有全身器官功能障碍的一种危急病症[1]。重症急性胰腺炎是急性胰腺炎恶化的结果，病情多险恶且并发症多，患者病死率也高。该病的发病机制主要是由于胰管阻塞，刺激胰酶分泌增加，导致胰管内压升高，所有胰酶大量活化，从而造成胰液在体内进行自身消化[2]。因为胰腺的自身消化溶解，进而导致全身各器官的损伤以及严重的并发症。故重症急性胰腺炎患者常合并胰腺坏死感染，随着感染扩散，导致坏死组织清除难度较大[3]。经皮穿刺置管引流术(PCD)可应用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液等的穿刺引流，经此治疗可达到减压、消炎等作用[4]。目前，我国重症急性胰腺炎发生率高，病死率高，由于PCD具有操作简单、创伤小等特点，近年来该项技术在重症急性胰腺炎治疗中的应用逐渐引起广泛的关注，但是对于此方面的报道较少[5]。本文通过回顾性分析132例重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染患者的临床资料，旨在研究PCD治疗重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染的临床效果及对炎性因子和并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年2月—2018年5月河池市第一人民医院收治的132例重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染患者。①纳入标准：均满足《重症急性胰腺炎诊治指南》[6]中关于重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染的诊断标准；临床资料完整者；本研究已通过医院医学伦理委员会批准；所有患者均认同本研究，且签署知情同意书。②排除标准：复发胰腺炎者；合并心、肝、肾等器官和系统严重疾病或恶性肿瘤者；合并严重精神疾病或痴呆的患者。根据治疗方式将纳入患者分为PCD组63例和开腹手术组69例。其中PCD组男35例，女28例；年龄30～67(45.37±7.65)岁；入院时CT严重指数(6.71±2.43)分；酒精性胰腺炎27例，胆源性胰腺炎21例，感染性胰腺炎15例。开腹手术组男38例，女31例；年龄31～68(44.91±7.27)岁；入院时CT严重指数(6.65±2.13)分；酒精性胰腺炎29例，胆源性胰腺炎23例，感染性胰腺炎17例。2组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 2组术前常规检测血、尿、便常规、凝血功能、肝肾心功能以及碘过敏试验。①PCD组：所有患者术前行CT、MRI等临床检查，确认胰腺坏死感染区域以及最佳穿刺引流位置。在穿刺点做好标记后消毒铺巾，以利多卡因进行局部麻醉并联合应用全身麻醉。用21-23 G细针进行穿刺，嘱患者深吸气后屏住呼吸，穿刺后恢复呼吸。退出针芯，经针鞘试注1～3 ml稀释造影剂确认引流区的大小、形态以及位置等，再用18 G针在同一位置进针，并进行穿刺插管。进针到达预定深度后拔除针芯，用套针抽吸积液。如有引流液抽出，取少量送实验室进行相关检测。最后置入引流管抽吸液体，待抽尽后接上引流袋。次日每隔6 h对坏死组织进行冲洗，并注意无菌原则。②开腹手术组：在明确胰腺坏死部位后对其进行消毒，以利多卡因进行局部麻醉。完成上述步骤后进行开腹，切开胰腺被膜充分暴露手术区域。将坏死的胰腺及周围组织进行切除，并使用无菌生理盐水冲洗腹腔。置放引流管于腹腔内后关闭腹腔，缝合手术创口。术后持续采用生理盐水冲洗和引流，同PCD组。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效：比较2组临床疗效，根据治疗后症状、体征和CT检测结果对临床疗效进项评价[7]。治愈：患者症状基本消失，体征恢复正常，血尿淀粉酶等实验室指标恢复至正常水平，CT检查胰腺组织未见异常；好转：患者症状部分消失，体征部分恢复正常，血尿淀粉酶等实验室指标部分恢复至正常水平，CT检查见胰腺周围积液情况有所好转；无效：患者病情出现加重或死亡。临床治疗有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

1.3.2炎性因子：比较2组治疗前后炎性因子水平，治疗前及治疗1周后分别采集外周静脉血5 ml，4000 r/min离心8 min取上清液。取制备好血清标本，用双抗体夹心酶联免疫吸附法对降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)进行检测(其中TNF-α、IL-8需送外院检测机构进行检测)。

1.3.3实验室指标：比较2组治疗前后实验室指标变化，治疗前及治疗1周后分别采集外周静脉血5 ml，4000 r/min离心8 min取上清液，另留取患者清晨中段清洁尿液。取制备好血清和尿液标本，应用日本奥林巴斯AU2700型全自动生化分析仪对尿淀粉酶、血淀粉酶进行检测;白细胞(WBC)计数、血糖用美国贝克曼库尔特LH750型全自动血液分析仪。

1.3.4手术效果和并发症：比较2组手术效果和并发症发生情况，通过住院时间、再次手术率以及病死率评价2组的手术效果。

2 结果

2.1临床疗效比较 PCD组临床治疗有效率为84.13%，开腹手术组为84.06%，2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染患者临床疗效比较[例(%)]

2.2治疗前后炎性因子水平比较 治疗前，2组的PCT、TNF-α以及IL-8水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组的PCT、TNF-α以及IL-8水平较治疗前均明显降低，且PCD组明显低于开腹手术组(P<0.05)。见表2。

表2 2组重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染患者治疗前后炎性因子水平比较

2.3治疗前后实验室指标比较 治疗前，2组WBC、尿淀粉酶、血淀粉酶以及血糖水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组WBC、尿淀粉酶、血淀粉酶以及血糖水平较治疗前均明显下降，且PCD组的尿淀粉酶、血淀粉酶以及血糖水平明显低于开腹手术组(P<0.05)。治疗后，2组的WBC比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染患者治疗前后实验室指标比较

2.4手术效果比较 PCD组住院时间、病死率均较对照组低(P<0.05)，2组再次手术率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染患者手术效果比较

2.5术后并发症发生情况 PCD组术后出现消化道出血2例、胰瘘3例、腹腔内出血1例、结肠瘘1例，并发症发生率为11.11%；开腹手术组出现消化道出血3例、胰瘘5例、腹腔内出血8例、结肠瘘3例，并发症发生率为27.54%；PCD组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

胰腺炎是由于各种原因导致胰腺组织受胰蛋白酶自身消化作用而发生的炎症反应，能够引起胰腺水肿、出血以及坏死。胰腺炎根据临床表现和严重程度可分为轻症、中度及重症急性胰腺炎[8]。其中重症急性胰腺炎具有起病急、病情变化快以及病死率高的特点[9]。临床上重症急性胰腺炎患者常表现为剧烈的腹痛、恶心呕吐、持续高烧等症状，严重时可发生休克而危及生命[10]。在实验室检查中可见血和尿淀粉酶的含量急剧升高，CT可见胰腺组织有不同程度的渗液[11]。

胰腺坏死感染是重症急性胰腺炎的严重并发症，可增加患者病死率[12]。由于胰腺坏死感染多在腹膜后，感染易扩散至全身多处组织，不仅加大了清除难度，还会损伤胰腺周围器官、腹腔内血管、肝脏血管，从而导致出血和消化道瘘[13]。且随着炎症的扩散，极易导致脓毒症以及全身多处器官衰竭[14]。重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染的治疗难度较大，术后并发症发生率和病死率也随之增加[15]。

由于胰腺是一个狭长的腺体，解剖位置比较复杂，位于胃、肠之后，周围有多个器官环绕[16-17]。因此，传统的开腹手术需要打开腹腔，再逐一切开胃、肠等器官才能进一步切除坏死的胰腺组织[18]。尽管开腹手术可阻止感染的进一步扩散，但术中出血量以及对机体巨大的创伤都不利于胰腺功能的好转。随着医疗技术的发展，无创技术逐渐在临床上应用[19]。PCD作为一种无创的引流技术，可有效地引流液化的坏死组织，阻止炎症反应的发展，帮助胰腺功能的恢复。PCD术在CT影像的指引下选择最适合的针刺点，可避免对大血管和器官的损伤。同时，只要加强引流管和穿刺点的护理就能减少术后并发症的发生[20]。

本研究结果显示，2组治疗后均有明显的临床疗效，PCD组PCT、TNF-α以及IL-8水平改善程度显著优于开腹手术组，且尿淀粉酶、血淀粉酶以及血糖水平的下降程度较开腹手术组佳；同时PCD组住院时间、病死率以及术后并发症发生率均较开腹手术组低。表明PCD和开腹手术具有类似的临床疗效，相对于开腹手术来说，PCD改善PCT、TNF-α、IL-8、尿淀粉酶、血淀粉酶以及血糖水平的效果更为显著。同时PCD还可缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率。

综上所述，PCD治疗对重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染患者有显著的临床疗效，可改善患者术后炎性因子指标水平，降低并发症。本研究不足之处在于纳入病例较少，研究结论需要扩大样本量进一步探讨。