儿童经皮肾穿刺活检术后肾周血肿动态超声监测和护理改进

张小白 罗漫丽

1 河南科技大学第一附属医院儿科，河南省洛阳市 471000； 2 洛阳正骨医院护理部

肾穿刺活体组织检查法包括开放穿刺肾活体组织检查法和经皮穿刺肾活体组织检查法，是肾脏疾病病理诊断的唯一方法，有利于早期明确病理诊断、指导治疗、评估治疗效果和判断预后。其中，经皮肾穿刺活检术(Percutaneous renal biopsy,PRB)为国内外广泛采用。尽管超声引导下PRB技术安全有效，但作为一种侵入技术，仍存在相应的并发症，包括血尿(发生率2%～30.8%)、肾周血肿(发生率6%～23%)、尿潴留、腰腹部疼痛等[1]。肾周出血位置深，多数体积不大，常常要在临床出现典型症状体征后才会进行超声检查，从而延误病情诊断和处理滞后。因此，及早对儿童肾穿刺活检术后肾周血肿的发生进行预判、监测，有利于及时采取防治措施，为减少传统护理差错决策提供依据。

1 对象和方法

1.1 观察对象 观察组病例来源于2015年3月—2017年12月在我院儿科住院治疗的59例儿童，其中男37例，女22例，年龄4 ～16岁，平均年龄(9.28±3.71)岁，病程2.5～32个月。入院临床诊断包括：慢性肾炎2例、肾病综合征10例、紫癜性肾炎22例、血尿加蛋白尿6例、单纯血尿2例、急进性肾炎3例、狼疮性肾炎5例、急性肾小球肾炎5例、IgA肾病2例、水肿待查2例。观察组PRB术后均行动态超声监测。按照性别、年龄(±1岁)、病程(±1个月)和诊断等匹配因素选择同期未进行术后动态超声监测的PRB病例作为对照组。对照组中男37例，女22例，年龄4.5～16岁，平均年龄(9.19±3.41)岁，病程2～31个月，入院临床诊断同观察组。所有病例均获得患儿监护人知情同意，术前常规检查血常规、凝血功能、血型、肝肾功能及肾脏超声。本研究经我院伦理委员会批准同意实施。

1.2 方法

1.2.1 PRB方法：参照《肾脏病学》[2]，使用PHILPS彩色超声机，配备相应探头，探头频率1～5MHz。肾活检在实时超声引导下进行，使用18G(L-160mm)日本TSK株式会社半自动型活检针。选取患肾下极为穿刺点，超声引导避开肾门及叶间大血管，2%利多卡因1∶1稀释后局部逐层浸润麻醉至肾被膜下，活检针沿着引导线依次刺入皮下、肌肉、肾包膜，当针尖到达肾实质约1cm处，扣动扳机后获取肾组织。操作均由经验丰富的专科医生完成。术后常规监测血压、心率和血尿等情况。

1.2.2 超声动态监测方法：观察组患儿分别在术后第6、12、24、48、72h由专人负责采取PHILPS彩色超声机实时动态监测，观察是否发生肾周血肿。血肿按照面积划分[3]：小血肿<5cm2，大血肿≥5cm2。术后腹带加压包扎，平卧12h，严密监测体温、脉搏、呼吸和血压情况，记录患儿肾穿刺活检术后是否诉说腰痛、发热、腹部疼痛等情况，观察血尿、尿潴留、眼睑面色等体征，并由专人详细记录超声监测结果，血肿发生率以首次发现进行计算，若首次发现为小血肿，再次测量时为大血肿，则发生时间仍以首次发生计算，但归于大血肿计数。对照组不行动态超声监测，在观察临床症状基础上，若怀疑肾周血肿，行超声检查明确。

2 结果

2.1 不同时间段肾周血肿发生情况 两组72h肾周血肿发生率差异具有统计学意义(P<0.05)，6h内首次发现肾周血肿发生率差异也具有统计学意义(P<0.05)，其他时间段内首次肾周血肿发生率差异不具有统计学意义(P>0.05)。观察组6h内肾周血肿发生率和6～12h内相比，差异具有统计学意义(F=8.10，P<0.05)，而6h后每个时间段发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组组内发生率比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同时间段肾周血肿发生率对比[n(%)]

2.2 不同面积肾周血肿的发生情况 两组72h内发现的大小血肿总计数的差异具有统计学意义(P<0.05)，6h内观察组的首次判断为肾周小血肿的病例数多于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，其他时间段内首次判断为肾周小血肿病例数差异无统计学意义(P>0.05)。其中观察组有1例小血肿在术后6h进展为大血肿。见表2。

表2 两组不同面积肾周血肿发生情况对比(n)

3 讨论

肾脏血管丰富，质地脆弱且受到呼吸运动影响，肾穿刺活检术时容易并发肾周血肿，多数血肿会在术后数日自行吸收而不出现后遗症状，但少数可能合并感染，或者因贫血需要输血，从而延长住院时间、增加住院费用。因此，监测和早期发现肾周血肿，早期进行护理观察和干预，对提高治疗和护理质量均有重要意义。

肾周血肿发生率的文献报道差异较大，有报道[4]肾周血肿的发生率分别为0.9%、1.6%，余海峰等[3]对453例不同穿刺肾活检方法患者进行对比分析，肾周血肿共51例，发生率为11.3%。Varnell等[5]对12 017例肾穿刺活检儿童患者发生肾周血肿进行了系统评价，表明肾周血肿的发生率为11%，其中需要输血治疗的患儿为0.9%，其他干预治疗的占0.7%。本文采取动态监测的观察组肾周血肿发生率为28.8%，其结果和陶建瓴等[6]的报道相近，而对照组为11.9%，也和既往的研究相似，两组之间差异具有统计学意义(P<0.05)，说明临床中实际存在超声检查有肾周血肿，而并没有明显临床症状的情况，是否进行动态超声检查是导致两者差异的原因。在不同时间点的监测中，本研究发现术后6h为肾周血肿的高发阶段，且两组差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组组内比较术后6h和之后时间段的血肿发生率差异具有统计学意义(P<0.05)。因此，由于儿童依从性极差，护理上要加强对儿童监护人的健康宣教，对能接受交流的儿童，也要重视对患儿本身的告知，讲解术后6h内严格卧床休息的重要性。长时间卧床会增加患儿腰背部不适和心理不配合，本研究在术后6h后可以适当离床如厕、起坐进食等活动，避免跑跳活动，改进方案和文献报道[7]的活检术后6～8h下床为安全时段一致，但与既往[8]要求术后8h绝对制动、24h内卧床的护理理念不同，改进方案既保证了护理的安全，同时也提高了患儿满意度。

肾周血肿多数在术后1～2周内自行吸收，一般不会遗留后遗症，约有6%的肾周血肿会出现临床症状，本研究对照组是出现临床症状后再进行超声检查，伴有临床症状的肾周血肿发生率为11.9%，但实际需要处理的病例低于这一发生率，与儿童对于不适敏感，诉说不清，医生会谨慎及时进行超声检查有关。本研究观察组发现较大的(面积≥5cm2)肾周血肿6例，其中1例为小血肿进展，观察组发现的大血肿占比高于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)，但实际有症状的病例占比和对照组相近。一旦大血肿合并感染、肾撕裂、大血管损伤等情况，常需要临床治疗，及时监测发现肾周血肿，提前进行临床护理干预，对减少严重并发症或者肾周血肿继发加重，具有重要的意义。本研究通过术后的动态监测，对较大血肿及时采取措施，加强护理管理，延长卧床时间，逐渐进行下肢屈伸活动，避免突然增加活动等护理方法，无一例需要动脉栓塞、输血等临床治疗。

总之，及早对儿童肾穿刺活检术后肾周血肿的发生进行预判、监测，重视穿刺术后12h尤其是6h内护理管理，有利于及时采取防治措施，减少传统护理差错。