温阳利水活血方联合穴位注射治疗肺源性心脏病的临床观察

牛丽琴

(山西省长治市中医研究所附属医院，山西 长治046000)

肺源性心脏病(简称肺心病)是由于肺组织、肺血管、胸廓等慢性病变引起的肺组织和/或功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，进而引起右心扩张、肥厚等，伴或不伴右心衰竭、呼吸衰竭，表现为喘息、气促、乏力、纳差、肢体水肿、咳嗽咯痰、四肢发绀等症状。该病在中老年人群中发病率较高，常反复急性加重发作，多数患者预后较差，病死率较高。随着生活环境及生活方式的改变，肺心病的发病率呈逐年上升趋势，且发病年龄日益年轻化。西医治疗该病虽疗效确切，但易复发且疗程较长。笔者通过观察及总结发现，肺心病患者患病日久，病机以正气亏虚、心肾阳虚为本，水饮瘀血内停为标。笔者在常规西医治疗基础上加用温阳利水活血方口服联合黄芪注射液穴位注射治疗肺心病，取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年12月在长治市中医研究所附属医院住院治疗的60例慢性肺心病患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组男25例，女5例；年龄51～79岁，平均(59.2±3.1)岁；病程0.6～12.0年，平均(6.0±1.5)年。观察组男22例，女8例；年龄58～78岁，平均(62.1±2.6)岁；病程0.5～14.0年，平均(5.8±1.6)年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 ①中医诊断标准：参考《中医内科学》中肺胀的诊断标准[1]。临床表现为咳逆上气、痰多、胸中憋闷或膨满，喘息，动则加剧，甚则张口抬肩，日久可见心慌动悸，面唇发绀，肢体水肿，严重者可见喘脱。常因外感而诱发，劳倦过度、情志刺激等因素亦可诱发。证型属阳虚水泛：喘咳，心悸，面浮肢肿，腹胀，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌质暗，苔白滑，脉沉细。②西医诊断标准：参考《内科学》中肺心病的诊断标准[2]。患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，临床体征出现主动脉瓣听诊区第二心音强度大于肺动脉瓣听诊区第二心音强度(P2＞A2)、颈静脉怒张、下肢水肿等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，即可作出诊断。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准。②年龄50～80岁。③无胸廓畸形，胸部影像学及心脏彩超检查提示肺动脉高压和右心增大。④无机械通气，能够配合治疗与随访。⑤患者知情并同意参与本研究。

1.4 排除标准 ①年龄＜50岁或＞80岁。②有机械通气、无法配合观察者。③患有精神疾病、严重肝肾功能损害者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予常规西医方案治疗。①合理氧疗(鼻导管氧气吸入，2 L/min)，减少呼吸肌做功，保持呼吸道通畅。②注射用多索茶碱(瑞阳制药有限公司，国药准字H20052239)静脉滴注，每次0.2 g，每日1次，用药7 d。③口服乙酰半胱氨酸泡腾片(ZAMBON S.p.A.，国药准字J20080066)，每次0.6 g，每日2次，用药7 d。④注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(瑞阳制药有限公司，国药准字H20073604)，每次4.5 g，每12 h静脉滴注1次，用药10 d。⑤呋塞米注射液(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020527)静脉滴注，每次20 mg，每日1次。静脉滴注时密切观察患者的尿量，及时监测水电解质。病情缓解后可给予氢氯噻嗪片、螺内酯片口服维持治疗。⑥喘息严重时可酌情给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(重庆华邦制药有限公司，国药准字H20143136)静脉滴注，每次40 mg，每日1次，用药3 d。治疗10 d后评价疗效。

2.2 观察组 在常规西医方案治疗基础上给予黄芪注射液穴位注射联合温阳利水活血方口服治疗。①穴位注射：取患者双侧肺俞、心俞、足三里，使用10 mL一次性注射器抽取黄芪注射液(上海新亚药业高邮有限公司，国药准字Z32021257)6 mL，对穴位处皮肤进行常规消毒后斜刺进针，以感到局部酸胀得气为度，进针深度为1～1.5 cm，回抽无回血后开始注射药液，每个穴位每次注射1 mL，隔3 d注射1次，连续注射3次为1个疗程，共治疗1个疗程。②温阳利水活血方处方：制附片(先煎1 h)、炙甘草、山萸肉、牡蛎(先煎)、龙骨(先煎)各30 g，干姜20 g，麸炒白术、茯苓、猪苓各15 g，桂枝、桃仁、红花、川芎各10 g，赤芍12 g，丹参、泽泻各20 g。若大便干结，可将麸炒白术换为生白术40 g。每日1剂，水煎，频频顿服，连服7～10 d。治疗10 d后评价疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①症状积分。对喘憋气促、下肢水肿、纳少、乏力症状计分，无症状计0分，轻、中、重度分别计1、2、3分。②临床疗效。③肺动脉压、右心室内径(心脏彩超检查)及血红蛋白水平(血常规检查)。

3.2 疗效评定标准 参考《实用临床呼吸病学》拟定[3]。显效：临床症状明显改善或消失，心脏彩超显示肺动脉压下降50%以上，心功能提高2级；有效：临床症状有所改善，心脏彩超显示肺动脉压下降20%～50%，心功能提高1级；无效：临床症状未见改善，心脏彩超显示肺动脉压下降低于20%，心功能未见改善。

3.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料用例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)症状积分比较 治疗前，两组症状积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组症状积分均较治疗前降低，观察组症状积分低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组肺心病患者治疗前后症状积分比较(分,±s)

表1 两组肺心病患者治疗前后症状积分比较(分,±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 30 6.41±0.23 2.04±0.60△▲对照组 30 6.10±0.38 3.46±0.29△

(2)临床疗效比较 观察组总有效率为96.67%(29/30)，高于对照组的73.33%(22/30)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组肺心病患者临床疗效比较(例)

(3)肺动脉压、右心室内径及血红蛋白水平比较治疗前，两组肺动脉压、右心室内径、血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组肺动脉压及血红蛋白水平均较治疗前降低，右心室内径较治疗前缩小，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组肺动脉压及血红蛋白水平均低于对照组，右心室内径小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组肺心病患者治疗前后肺动脉压、右心室内径及血红蛋白水平比较(±s)

表3 两组肺心病患者治疗前后肺动脉压、右心室内径及血红蛋白水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05；1 mm Hg＝0.133 kPa。

组别 例数 时间 肺动脉压(mm Hg)右心室内径(mm) 血红蛋白(g/L)观察组 30 治疗前 87.62±4.66 26.58±2.23 188.26±3.14治疗后 38.23±4.51△▲ 20.66±2.51△▲ 128.74±2.96△▲对照组 30 治疗前 85.23±3.78 25.24±2.96 174.21±4.53治疗后 47.12±3.98△ 21.87±1.43△ 141.62±3.74△

4 讨论

肺心病是呼吸系统常见病和多发病，多由慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、原发性肺动脉高压等肺部疾病发展而来。该病以肺动脉高压为发病基础，以肺结构及功能不可逆性改变为先决条件。西医治疗以平喘、利尿、抗感染、化痰、纠正呼吸衰竭、控制心力衰竭为主，但长期使用西药易引起心律失常、电解质紊乱等不良反应，加之老年患者免疫力低下，每于感冒、劳累、天气转凉后复发，导致西药治疗效果不佳。

肺心病属中医“喘证”“肺胀”等范畴，其病在肺，责之于心、脾、肾，因肺脏疾病日久导致肺气亏虚，继而肺、脾、肾三脏俱虚，气虚日久伤阳，阳虚失于蒸腾气化，故推动运化无力，日久水饮、瘀血内生，形成本虚标实、虚实夹杂的病机特点。中医治疗以益气扶阳为基本治则，兼以活血利水。笔者根据临床实际自拟温阳利水活血方，该方以四逆汤为基本方，与五苓散及血府逐瘀汤加减而成。方中制附片回阳救逆，温补脾肾；干姜温中和胃，补益脾土；炙甘草补脾益气，润肺止咳，调和诸药，且可解附子毒性；三药合用，共同发挥扶阳救逆之功。桂枝性温，走经络而达营卫，并能化膀胱之气而利小便，使水饮从小便出。山萸肉可助制附片固阳；牡蛎、龙骨合用，阴阳互根，益阴潜阳。茯苓、白术健脾利水，若患者津亏肠燥，大便无力，可用生白术，通便效果更佳。桃仁、红花、丹参、赤芍活血化瘀通脉，川芎理气活血，猪苓、泽泻利水渗湿。诸药合用，共奏温阳补肺、化瘀通脉、活血利水之功。

肺为华盖，主气，司呼吸，外邪侵袭，肺先受之，肺气亏虚，则见喘咳，而黄芪可补肺气、固卫表。气为血之帅，气行则血行，故黄芪在补气的同时兼有活血化瘀之功。现代药理学研究表明，黄芪注射液成分中有氨基酸、多糖、生物碱、黄酮类及硒、铁等多种微量元素，可增强机体免疫力，明显减少全身性氧耗，增加组织耐缺氧能力，积极改善心肌收缩力，保护心肌细胞[4]。穴位注射是常见的中医外治法，是将针刺的刺激作用和药物的性能有效结合，通过药物的持续稳定刺激发挥综合治疗作用。足三里具有扶正培元、宣肺化痰、调理脾胃的功效，肺俞具有宣肺平喘、化痰止咳的功效，心俞具有宽胸理气、活血化瘀的功效。对以上穴位进行黄芪注射液穴位注射，可通过穴位的传导作用提高机体对药物的吸收利用率，从而更好地发挥药物的药理作用。

本研究结果显示，在常规西医方案治疗基础上加用温阳利水活血方口服及黄芪注射液穴位注射治疗肺心病，可有效缓解患者的临床症状，改善其心肺功能，较单纯采用西医治疗方案效果更好，值得临床推广应用。在治疗过程中，穴位注射肺俞及心俞时应注意进针深度及角度，观察患者的针刺反应，避免因操作不当引发气胸或晕针等不良反应。对于严重的肺心病伴心力衰竭患者，可将黄芪注射液更换为益气复脉注射液，合并肿瘤者可更换为薄芝糖肽注射液，以提高疗效。