前臂头静脉与桡动脉侧侧吻合法在动静脉内瘘术的研究及临床应用

谢小街,黄凤梅,吴会英

(1.联勤保障部队第九〇八医院鹰潭医疗区肾内科,江西鹰潭335000;2.联勤保障部队第九〇八医院鹰潭医疗区重症医学科,江西鹰潭335000;3.鹰潭中医院血透室,江西鹰潭335000)

动静脉造瘘术是尿毒症血液透析患者的生命线,而良好的血液通路是保证患者可长期进行血液透析的关键〔1〕。目前,建立血管通路的方式较多,而动静脉造瘘术是首选方案,其无外瘘管脱落的风险,且不限制患者活动,并发症发生率较低,保护得当可长期使用〔2〕。前臂头静脉与桡动脉吻合是血液透析患者首选的吻合方式,其直接将患者的前壁头静脉与桡动脉在皮下进行吻合,便于内瘘针穿刺建立体外循环,但传统的头静脉与桡动脉的端端吻合仍存在一定不足,术后易出现并发症的发生〔3-4〕。鉴于此,本研究旨在探讨前臂头静脉与桡动脉侧侧吻合法在动静脉内瘘术的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准,选择2018年1月-2019年9月我院行动静脉内瘘术的60例尿毒症患者作为研究对象,采用随机数字表法分为两组,各30例。患者及其家属均自愿签署知情同意书。对照组男12例,女18例;年龄22～73岁,平均年龄(48.32±5.63)岁;原发病:糖尿病肾病7例,高血压肾病5例,肾小球肾炎15例,多囊肾3例。观察组男13例,女17例;年龄23～72岁,平均年龄(48.53±5.23)岁;原发病:糖尿病肾病6例,高血压肾病6例,肾小球肾炎14例,多囊肾4例。比较两组一般资料,差异无统计学意义(P＞0.05),研究具有可对比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:①前臂头静脉内径10-15 mm或桡动脉＜2 mm;②均采用动静脉内瘘术;③血、尿成分异常或有肾移植病史。(2)排除标准:①凝血功能障碍;②伴有严重精神障碍;③妊娠期哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组采用头静脉与桡动脉的端端吻合:在腕部桡动脉搏动最强处中心,沿桡骨桡掌作3 cm纵行切口,将桡动脉、头静脉显露,采用血管夹将桡动脉阻断,并对手部的血供情况进行观察,如对手指的血供不会造成影响,将桡动脉、头静脉切断、游离,对血管内壁情况进行观察,对动、静脉远端结扎,调整血管张力,采用8-0 prolene无损伤线两点法进行对桡动脉近端及头静脉近端进行端端吻合,止血、闭合切口。

1.3.2 观察组 观察组采用前臂头静脉与桡动脉侧侧吻合法:局麻或臂丛神经麻醉后,作长约4 cm纵形切口在前臂桡侧近腕部,逐层切开后,分别将头静脉及桡静脉游离出来,长度3～4 cm,将其分支结扎、切断,拉近两根血管后并行,在两血管相对的侧缘管壁上分别作2个长8～10 mm侧切口,采用7-0聚丙烯线连续缝合侧切口,行臂头静脉与桡动脉侧侧吻合,吻合口直径4～5 mm,将血管开放后触及震颤,经吻合口结扎头静脉远端,缝合手术切口。

1.4 评价指标

(1)比较两组手术成功率,吻合口处向量血管杂音及明显的震颤表明血流量大,即手术成功。(2)比较两组临床指标,包括内瘘成熟时间、吻合口直径、血流量。(3)比较两组并发症发生情况,包括切口感染、静脉瘤样扩张、出血、血栓形成。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据处理,以±s表示计量资料,组间用独立样本t检验,计数资料用百分比表示,采用χ2检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功

观察组手术成功28例,成功率为93.33%;对照组手术成功21例,成功率为70.00%。观察组手术成功率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.455,P=0.020)。

2.2 临床指标

观察组内瘘成熟时间短于对照组,吻合口直径、血流量高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 两组临床指标对比(±s)

表1 两组临床指标对比(±s)

组别 内瘘成熟时间(周)吻合口直径(mm)血流量(ml/min)对照组(n=30)3.69±0.71 4.42±0.72 520.21±123.65观察组(n=30) 3.34±0.62 6.02±0.38 705.21±152.43 t 2.034 10.764 5.163 P 0.047 0.000 0.000

2.3 并发症

观察组并发症发生率3.33%(1/30)低于对照组26.67(8/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组并发症对比〔n(%)〕

3 讨论

动静脉瘘是尿毒症患者建立血液透析血管通路的常用方法,其中动静脉内瘘术操作较为简单、并发症少、且远期效果好,在临床广泛应用〔5-6〕。良好的血管通路是血液透析顺利进行的前提,并对病死率、住院时间有直接影响。相关研究指出,良好的血管通路应具有以下几点:(1)可重复建立血液循环;(2)保持长期功能,无需经常进行手术干预;(3)并发症较少;(4)血流量可以较快地逐渐减少至零〔7〕。

本研究结果显示,观察组手术成功率93.33%(28/30)高于对照组70.00%(21/30),内瘘成熟时间短于对照组,吻合口直径、血流量高于对照组,且并发症发生率3.33%(1/30)低于对照组26.67(8/30),表明在尿毒症患者动静脉内瘘术中采用前臂头静脉与桡动脉侧侧吻合法的效果较好,可有效提升手术成功率,缩短内瘘成熟时间,增加血流量、扩大吻合口直径,且具有一定的安全性。前臂头静脉与桡动脉端端吻合是以往临床常用的吻合方式,具有一定的效果,但其对桡动脉的连续性造成破坏,易导致手术缺血,造成多种并发症的发生;其吻合口大小受限,易受成角、狭窄的影响,血流量相对较小,引起静脉狭窄,严重可导致内瘘阻塞,进而导致血栓形成,是手术失败的主要原因〔8-10〕。同时其对血管的要求较高,在部分血管病变严重患者会使肢体远端的供血不足加重。而前臂头静脉与桡动脉侧侧吻合可将动静脉的连续性保持,可起到牵引的作用,进而有效避免血管产生旋转;作纵切口在血管壁上便于延长,可达到较为丰富的血流,内瘘易成熟,有效保证吻合口完成,提升手术成功率;同时其对动脉壁进行修剪,可使吻合口扩大,有效增加血流量,扩大吻合口直径,且防止吻合口缝到对面血管壁〔11-12〕。但鉴于本研究样本量有限,随访时间较短,后期应大样本、延长随访时间,进一步分析前臂头静脉与桡动脉侧侧吻合法在动静脉内瘘术的效果。

综上所述,前臂头静脉与桡动脉侧侧吻合法可提高尿毒症患者动静脉内瘘术的手术成功率,缩短内瘘成熟时间,增加血流量、扩大吻合口直径,且具有一定的安全性。