连续性血液净化联合腹膜透析治疗高危尿毒症患者的研究及临床应用

黄凤梅,艾凌艳,谢小街,吴青竹,李红娟,李燕,彭爱英

(解放军联勤保障部队第九〇八医院鹰潭医疗区,江西鹰潭335000)

至2011年,全球约215.8万人接受肾脏替代治疗,预计至少228.4万因无法进行连续血液净化(CRRT)治疗而死亡,2012年我国晚期肾脏疾病约200万,而CRRT技术目前应用已经远远超过肾替代治疗,因而需引起极高的关注〔1〕。CRRT技术目前已从最初旨在提高重症急性肾损伤(AKI)的疗效,逐步扩展到临床上常见的危重症患者的急救上,且在重症监护室(ICU)中得到了普遍的应用,其效果已经得到肯定〔2-3〕。腹膜透析可居家治疗,适合基层使用。基于此,本研究旨在分析连续性血液净化联合腹膜透析治疗高危尿毒症患者的临床效果,具示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准,选择2018年1月-2019年9月联勤保障部队第九〇八医院鹰潭医疗区收治的合并严重并发症的慢性肾脏疾病(CKD5)期患者60例,采用随机数表法分为2组,各30例。A组男18例,女12例;年龄32～72岁,平均(52.36±2.01)岁;病程3 ～15 年,平均(8.12±1.18)年。B组男16例,女14例;年龄33～72岁,平均(52.34±2.03)岁;病程3 ～17 年,平均(8.15±1.16)年。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可对比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:①均符合CKD相关诊断标准〔4〕;②患者均伴有严重心力衰竭;血压不稳、低血压或伴低血压性休克;严重感染,血流动力学不稳定;严重酸碱代谢失衡;凝血功能较差;颅内高压;永久性血管通路难建立等严重并发症;③患者及其家属均自愿签署知情同意书。(2)排除标准:①伴有自身免疫疾病者;②治疗依从性差者;③过敏体质者;④孕期或哺乳期者。

1.3 方法

1.3.1 A组 直接行血液透析(HD):透析机为费森尤斯血液透析机5008 S,先颈静脉或股静脉置入临时导管行常规普通透析,后期行动静脉内瘘术或颈部置入带涤纶套导管进行常规普通透析,3次/周,4 h/次。

1.3.2 B组 先行连续血液净化(CRRT),采用CRRT专用血液透析机,经皮穿刺股静脉建立通路,采用金宝血滤机,血液流速设置为150～220 mL/min;待容量负荷纠正尚可,血压控制良好及感染得已控制及电解质维持平衡后再行腹膜透析置管,后规律腹膜透析,1.5%低钙腹膜透析液(必要时给予2.5%、4.25%低钙腹膜透析液),2000 mL/次,4～6次/d。

1.4 评价指标

治疗1周、2周、1个月、3个月、6个月监测血红蛋白(HB)、血清白蛋白(ALB)、血钙(Ca)、血磷(P)、血压(BP)、血浆B型钠尿肽(BNP)、C-反应蛋白(CRP)、尿素氮清除率(KT/V)、内生肌酐清除率(Ccr)等指标评估患者透析充分性的各项指标。其中HB、ALB采用血细胞分析仪检测;TBA-120FR全自动生化分析仪检测小分子毒素水平,包括Ca、P;CRP采用免疫比浊法检测;BP包括舒张压和收缩压,采用顺泰动态血压监测仪;Ccr采用肌氨氧化酶PAP法计算;BNP采用双抗夹心免疫荧光法测定。试剂盒均选自锐和生物。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据处理,以±s表示计量资料,组间用独立样本t检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

B组治疗2周、治疗1个月、治疗3个月、治疗6个月,HB、ALB、Ccr水平均高于 A 组,Ca、P、CRP、舒张压、收缩压、BNP水平低于A组,差异有统计学意义(P＜0.05);两组KT/V值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1-10。

表1 两组患者HB水平对比(±s,g/L)

组别 治疗1周 治疗2周 治疗1个月 治疗3个月 治疗6个月A 组(n=30) 87.25±1.18 84.08±1.05 75.29±0.82 66.12±0.89 63.12±0.89 B 组(n=30) 87.72±1.23 87.59±1.01 79.33±0.75 63.12±0.89 66.25±0.93 t 1.510 13.196 20.898 13.055 13.318 P 0.136 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者ALB水平对比(±s,g/L)

表2 两组患者ALB水平对比(±s,g/L)

组别 治疗1周 治疗2周 治疗1个月 治疗3个月 治疗6个月A 组(n=30) 37.25±1.09 36.51±0.89 35.84±1.23 33.25±1.33 31.02±1.42 B 组(n=30) 37.13±1.03 37.03±1.01 36.62±1.12 34.28±1.29 33.05±1.36 t 0.475 2.116 2.568 3.045 5.655 P 0.637 0.039 0.013 0.004 0.000

表3 两组患者CRP水平对比(±s,mg/L)

表3 两组患者CRP水平对比(±s,mg/L)

组别 治疗1周 治疗2周 治疗1个月 治疗3个月 治疗6个月A 组(n=30) 4.26±0.25 7.12±0.33 11.23±0.51 14.02±0.87 18.23±1.06 B 组(n=30) 4.23±0.21 5.10±0.28 9.25±0.48 12.11±0.65 15.12±1.03 t 0.503 25.565 15.485 9.633 11.525 P 0.617 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 两组患者Ca水平对比(±s,mmol/L)

表4 两组患者Ca水平对比(±s,mmol/L)

组别 治疗1周 治疗2周 治疗1个月 治疗3个月 治疗6个月A 组(n=30) 1.65±0.06 1.75±0.15 1.86±0.20 1.98±0.29 2.23±0.31 B 组(n=30) 1.63±0.08 1.68±0.13 1.76±0.18 1.81±0.25 2.05±0.28 t 1.095 2.208 2.036 2.432 2.010 P 0.278 0.031 0.046 0.018 0.049

表5 两组患者P水平对比(±s,mmol/L)

表5 两组患者P水平对比(±s,mmol/L)

组别 治疗1周 治疗2周 治疗1个月 治疗3个月 治疗6个月A 组(n=30) 2.26±0.23 2.16±0.18 1.86±0.12 1.79±0.10 1.71±0.03 B 组(n=30) 2.24±0.21 2.01±0.16 1.75±0.08 1.68±0.06 1.60±0.01 t 0.352 3.411 4.178 5.166 19.053 P 0.726 0.001 0.000 0.000 0.000

表6 两组患者KT/V水平对比(±s,%)

表6 两组患者KT/V水平对比(±s,%)

组别 治疗1周 治疗2周 治疗1个月 治疗3个月 治疗6个月A 组(n=30) 1.09±0.11 1.18±0.15 1.24±0.25 1.32±0.38 1.38±0.57 B 组(n=30) 1.11±0.12 1.26±0.23 1.32±0.35 1.37±0.48 1.43±0.69 t 0.673 1.596 1.019 0.626 0.306 P 0.504 0.116 0.313 0.534 0.761

表7 两组患者Ccr水平对比(±s,mL/min)

表7 两组患者Ccr水平对比(±s,mL/min)

组别 治疗1周 治疗2周 治疗1个月 治疗3个月 治疗6个月A 组(n=30) 49.73±3.01 54.25±3.87 61.25±4.36 73.58±6.11 91.36±8.51 B 组(n=30) 50.89±3.05 60.87±4.21 72.27±4.83 87.25±6.63 98.23±8.93 t 1.483 6.341 9.257 8.305 3.050 P 0.144 0.000 0.000 0.000 0.003

表8 两组患者舒张压对比(±s,mmmHg)

表8 两组患者舒张压对比(±s,mmmHg)

组别 治疗1周 治疗2周 治疗1个月 治疗3个月 治疗6个月A 组(n=30) 96.12±4.12 94.69±3.61 89.25±3.06 84.66±2.51 75.14±2.25 B 组(n=30) 96.06±4.10 92.23±3.54 81.54±2.87 73.58±2.46 68.52±2.13 t 0.057 5.915 10.066 17.268 12.562 P 0.955 0.000 0.000 0.000 0.003

表9 两组患者收缩压对比(±s,mmmHg)

表9 两组患者收缩压对比(±s,mmmHg)

组别 治疗1周 治疗2周 治疗1个月 治疗3个月 治疗6个月A 组(n=30)160.25±10.21 153.25±9.04 146.22±7.25 136.25±6.69 129.36±5.57 B 组(n=30)160.22±10.18 145.21±8.74 138.64±6.54 130.54±6.15 121.26±5.21 t 0.011 3.502 4.252 3.442 5.817 P 0.991 0.000 0.000 0.001 0.003

表10 两组患者BNP水平对比(±s,pg/L)

表10 两组患者BNP水平对比(±s,pg/L)

组别 治疗1周 治疗2周 治疗1个月 治疗3个月 治疗6个月A 组(n=30) 281.36±9.01 261.10±8.21 238.25±6.25 183.12±6.12 110.25±3.42 B 组(n=30) 279.23±9.03 254.36±8.11 216.25±7.25 153.22±5.10 92.23±2.71 t 0.915 3.199 12.589 20.557 22.619 P 0.364 0.002 0.000 0.000 0.000

3 讨论

CRRT技术目前是重症医学科较成熟的技术之一,主要由ICU医生进行置管,而护理进行持续床边CRRT治疗,一般当患者的病情稳定后,需停止CRRT治疗,再行腹膜透析治疗,此方法在临床上应用较广,可提高危重患者抢救成功率,从而提高患者的生存率〔5-6〕。因而对CRRT技术联合腹膜透析治疗的具体效果进行临床总结,可为临床使用提供科学依据,同时可提高医院的知名度,增加社会效益,并向临床推广从而得到有效的经济效益。

本研究对合并严重并发症的CKD5期患者60例进行探究发现,B组治疗2周、治疗1个月、治疗3个月、治疗6个月,HB、ALB、Ccr水平均高于A组,Ca、P、CRP、舒张压、收缩压、BNP 水平低于 A 组,由此可见,CRRT技术联合腹膜透析治疗高危尿毒症患者的效果显著,优于常规普通血液透析。其中HB、ALB反映患者的营养情况,贫血是透析患者较为常见的并发症,其严重程度与患者的预后密切相关,其水平的波动可引起机体缺血,从而进一步损伤肾脏功能,因而控制其水平对临床指导血液透析具有重要意义〔7〕。CRP反映机体的炎症状态,而微炎症状态是透析患者较为常见的并发症之一,炎症的发展可导致机体内毒素水平清除的降低,且可进一步导致营养不良,预后较差〔8-9〕。 而 Ca、P是 CKD患者机体内较常见的小分子毒素,透析后达到有效清除,可缓解患者的临床症状;小分子毒素的清除常用KT/V来表示,本研究中两种方法KT/V值差异不大,提示了两种技术均可有效清除小分子毒素,但CRRT技术联合腹膜透析清除 Ca、P效果更佳〔10-11〕。Ccr水平反映肾功能,透析后患者的肾功能可得到改善,其水平会升高,从而延长生存期。舒张压、收缩压提示了患者的心脏功能,而BNP体内的心肌细胞合成的一种激素,可调节机体的心脏功能,CKD患者由于机体内各种代谢物、毒素等原因,其水平会升高,透析后心脏的负荷会减轻,因而BNP 水平会降低〔12〕。

综上所述,CRRT技术联合腹膜透析治疗高危尿毒症患者的效果显著,优于常规普通血液透析,值得临床推广应用。