尿毒症维持血液透析患者红细胞参数与铁代谢指标应用价值探讨*

钟宏文,郑玉红,王桃红,温晓静,林青,刘让万,罗才茂

(1.赣州市赣县区人民医院,江西赣州341100;2.赣州市赣县区妇幼保健院,江西赣州341100)

贫血是尿毒症维持血液透析(MHD)患者的重要临床表现之一,造成贫血的原因:一方面是由于肾脏分泌促红细胞生成素(EPo)功能下降,导致红细胞生成减少;另一方面是长期维持血液透析引起红细胞的破坏增加及出血,加上铁缺乏或利用障碍、叶酸、维生素B12等造血原料的不足。由于尿毒症维持血液透析患者营养吸收、脏器功能下降、感染、脂代谢异常等原因,贫血发生情况更为严重。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选择2018年6月至2019年12月本院肾内科及血液净化中心的透龄≥3个月尿毒症维持血液透析(MHD)患者224例为研究组:其中男性126例,年龄27～85岁,平均年龄54.8岁,透龄3～108个月,平均透龄31.7个月;女性98例,年龄30～79岁,平均年龄54.2岁,透龄3～120个月,平均透龄32.1个月。同期另选择65例本院门诊健康体检者作为对照:其中男35例,年龄32～79岁,平均年龄55.5岁;女30例,年龄28～80岁,平均年龄53.8岁。两组间年龄、性别进行统计学分析,差异无统计学意义。所有健康体检者均排除感染、血液、心脑血管及内分泌系统等疾病;所有患者最近1个月均未输血及接受铁剂治疗。

1.2 检测方法

检测对象于24小时前停用各种影响血液成分的药物,夜间禁食12小时以上(72小时禁高脂饮食),于次日早晨(7:30-8:30)空腹分别用EDTAK2抗凝管采静脉血2 ml,充分混匀后,用国产迈瑞BC-5390全自动血球分析仪检测CBC项目;用干燥管取静脉血3.5 ml,离心处理后,采用美国产奥林巴斯AU-580全自动生化分析仪,由宁波美康公司提供血清铁代谢指标 Fe、SF、TRF 及肾功能 BUN、Cr、UA试剂进行血清铁代谢指标 Fe、SF、TRF及肾功能BUN、Cr、UA测定;采用瑞士产罗氏Cobas e601电化学发光全自动免疫分析仪测定血清甲状旁腺素PTH,试剂由罗氏诊断公司提供。严格按照SOP文件操作所有项目,仪器按要求进行日常维护与保养,每日室内质控均在质控范围内。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0软件,以均数±标准差(±s)表示测量数据,行t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的贫血情况

依据HGB含量将患者分为正常、轻、中、重贫血4组,各组男女比例、年龄及透龄比较,见表1。由表1可知,超过80.0%尿毒症维持血液透析(MHD)患者处在贫血状态,以轻、中度贫血为主,且随着年龄的增长、透龄延长贫血加重。

表1 患者的贫血情况

2.2 两组红细胞参数、铁代谢指标、肾功能改变比较

由表2可见,尿毒症维持血液透析(MHD)患者血液红细胞参数MCV、血清SF、PTH及肾功能BUN、Cr、UA较正常对照组显著升高,血液红细胞参数RBC、HGB、HCT、MCHC 及血清 Fe、TRF均较正常对照组明显降低,两者之间差异有统计学意义(P＜0.01);而血液红细胞参数MCH、RDW-SD、RDW-CV在两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组红细胞参数、铁代谢指标、肾功能改变比较

3 讨论

贫血是透龄≥3个月尿毒症维持血液透析患者最主要的临床并发症,也是导致患者血管钙化、心肌肥厚,心腔扩大等心脑血管疾病死亡的危险因素,已严重影响患者生存质量,增加并发症及死亡风险。其主要原因是促红细胞生成素生成不足,与频繁取血检测、血液透析造成铁的丢失缺乏、慢性失血、溶血、透析不充分、营养不良、炎症、肿瘤及甲状旁腺功能亢进等因素有关〔1-3〕。近年来,随着重组促红细胞生成素使用及铁剂滥用,也带来高血压、高凝血栓、铁沉积及脏器损害等不良事件的发生。虽有部分患者贫血纠正困难或存在促红细胞生成素抵抗,但应用重组促红细胞生成素和铁剂来纠正贫血,维持合适的血红蛋白水平,仍为临床改善尿毒症维持血液透析患者生存质量和延长其寿命主要的方法。但由于铁的长期摄入不足、吸收不良、丢失过多造成铁原料严重不足,导致促红细胞生成素反应性低或存在抵抗〔4〕,加重尿毒症维持血液透析患者贫血,因此,了解患者铁状态的尤为紧迫。

以往普遍认为尿毒症患者的贫血属于正细胞不均一性贫血〔5〕,本研究通过对选择透龄≥3个月尿毒症维持血液透析患者224例和健康体检者65例两组研究对象进行RBC参数和血清铁代谢指标、肾功能联合测定,发现尿毒症维持血液透析(MHD)患者血液红细胞参数MCV、血清SF、PTH及肾功能BUN、Cr、UA较正常对照组显著升高,血液红细胞参数 RBC、HGB、HCT、MCHC 及血清 Fe、TRF 均较正常对照组明显降低,两者之间的差异显著(P＜0.01);而血液红细胞参数 MCH、RDW-SD、RDW-CV在两组比较中无明显差别,无显著差异(P＞0.05)。说明有部分尿毒症患者存在均一性大细胞贫血,可能与维生素B12、叶酸缺乏有关。

血清铁(Fe)、铁蛋白(SF)、转铁蛋白(TRF)广泛分布于血液、组织和红细胞中,反映机体对铁的吸收、储存、转运及代谢情况。铁是人体内含量最大的微量元素,是合成血红蛋白的重要原料。铁蛋白是判断体内铁缺乏及铁过载的最敏感指标,也是临床指导铁剂治疗的重要指标,是维持血液透析患者死亡的独立危险因素〔6-7〕。转铁蛋白由干细胞合成,常用于贫血的诊断和鉴别诊断,但在急性时相反应时(如炎症、肿瘤)降低。目前临床用监测血清铁、铁蛋白、总铁结合率和转铁蛋白饱和度了解患者铁状态,并以血清铁和总铁结合率和转铁蛋白饱和度等作为判断尿毒症者贫血的铁状态指标。但慢性肾病患者铁蛋白浓度更易受性别、年龄、炎症、肝病、心脑血管疾病及血液、肿瘤疾病等影响。转铁蛋白易受患者营养状况的影响,检验结果变化大,稳定性差,个体差异大,不能区分是由于慢性疾病导致铁储存衰竭还是感染状态铁的释放,低值结果根本无法鉴别诊断贫血类型〔8〕。有研究表明,持续高浓度PTH水平可增加红细胞渗透脆性,抑制人体内源性促红细胞生成素的生成和释放,使骨髓纤维化、红细胞生成减少、寿命缩短导致功能性铁缺乏或加重贫血状态〔9-10〕。也是终末期肾脏疾病肾性贫血患者最重要的抑制因子之一,是造成尿毒症维持血液透析并发重度甲状旁腺功能亢进患者出现促红细胞生成素抵抗及难治性肾性贫血的关键性原因〔11〕。甲状腺旁素水平越高则对于肾脏功能的损害程度越重,贫血表现也加重,导致临床治疗难度随之加大〔12〕。

本研究结果再次证实大多数尿毒症维持血液透析患者处在贫血状态,并以轻、中度贫血为主,并随着年龄的增长、透龄延长贫血加重。贫血及甲状旁腺功能亢进是尿毒症维持血液透析患者普遍存在现象,RBC参数和血清铁代谢指标、甲状旁腺激素及肾功能可以作为尿毒症维持血液透析患者贫血严重程度判断依据,联合检测RBC参数、血清铁代谢指标、甲状旁腺激素及肾功能可为临床治疗尿毒症维持血液透析贫血患者提供参考。

综上所述,透龄≥3个月尿毒症维持血液透析患者贫血原因错综复杂,主要由于肾脏功能衰竭促红细胞生成素分泌严重不足,造血原料铁代谢异常或同时伴随维生素B12、叶酸缺乏。因此,临床治疗过程中,动态观察红细胞参数、铁代谢指标、甲状旁腺激素及肾功能监测指标,加强对尿毒症维持血液透析患者贫血的管理,预防并发症发生、降低死亡风险,提高患者生活质量。