胸痛诊治流程结合PBL教学法在急性心肌梗死教学中的应用

蒋 伟 邓伏雪 李 青 杨 强 王洪涛 邓 捷

西安交通大学第二附属医院心内科，陕西省西安市 710000

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是心内科常见的危急重症，属于冠心病临床教学中的难点和重点，要求学生不仅要掌握AMI的常见临床表现，也要熟知AMI的临床诊疗原则。AMI患者通常的首诊机构是医院的胸痛中心或急诊科，胸痛中心是目前国际上十分关注的一种特殊的医疗模式，其工作原则就是按照科学的程序，通过严格的流程和现代化的管理措施，整合各种技术力量，使胸痛的患者(包括AMI、主动脉夹层、肺动脉栓塞等)能够在第一时间按照医学指南进入胸痛诊治程序，得到最及时和规范的诊断治疗。PBL教学法(Problem-based learning,PBL)是以临床问题为基础的学习方法，以学生为中心、以教师为引导，强调学生的主动和有意识的学习，而非传统被动接受的教学模式。PBL教学法有助于培养学生发现问题、思考问题、解决问题的能力，跳出教科书的条框限制，不拘泥于文字知识点的限制，有助于学生认识到临床疾病表现的多变性和复杂性，有助于学生创造力和临床思维的培养[1-6]。本文就胸痛诊治流程结合PBL教学法在AMI教学中的应用价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月—2019年6月在我院心内科实习的五年制实习本科生及规培生120名，采取随机数字表法将学生随机分为传统教学组(60名)和PBL教学组(60名)，传统教学组中男 32名，女 28名，年龄 24～28 岁，平均年龄为(25.21±3.55)岁。PBL教学组中男 33名，女 27名，年龄 23～29 岁，平均年龄为(26.23±2.65)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，两组间具有可比性。

1.2 方法 传统教学组中，授课教师根据《内科学》教学大纲对AMI的病因、发病机理、临床表现、诊疗方法、鉴别诊断、治疗方法按顺序进行逐一讲解，对学生课堂提出的问题进行答疑，课后留有作业。

PBL教学组实行小组教学，每组学生数量控制在6～8名，授课前教师根据教学大纲安排学生进行预习，自行查找资料，并准备问题，课堂上教师以胸痛诊治流程为基本框架[7](见图1)，以情景再现的方式模拟患者到达急诊科或胸痛中心后医生诊治的情形。教师以患者临床表现为基础，设计每个环节中患者可能出现的情况和对应的解决方案，重点对AMI的鉴别诊断进行讨论，鼓励学生在讨论中发散思维，积极参与，并对所有可能相关的胸痛诊断进行辨析，提示学生要特别注意患者的生命体征，引导学生从临床表现反推出病因和发病机理。然后各小组根据病情提出可能的诊治方案，并进行分析讨论。必要时，教师可带领小组按照胸痛流程到心内科监护室和导管室进行实地观摩学习，观察并分析临床医生如何诊疗胸痛患者，特别是对AMI患者争分夺秒的处理和后续PCI治疗。通过实地学习，使得学生在感性认识的基础上进一步加深对AMI知识点的掌握和融会贯通，让学生真正领会到“时间就是心肌、时间就是生命”的真正含义。

1.3 教学效果评估 授课完成后分别对两组学生进行考核，考核设闭卷考试，实行百分制，评估两组学生对AMI知识点的掌握情况和临床思维能力，内容包括AMI的临床表现、检查手段、发病机理、鉴别诊断、治疗原则等，考核学生们的治疗思路。另外，还对学生进行了问卷调查，采用无记名形式，内容包括自学能力、学习兴趣、临床思维、团队合作、学习效果等，分为满意和不满意，让学生对两种教学方法进行认同率比较。

图1 急性胸痛诊疗流程图

2 结果

2.1 两组理论知识考核成绩比较 数据显示，与传统教学组比较，PBL教学组学生理论知识和临床思维的成绩显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组学生考核成绩比较分)

2.2 两组问卷调查结果比较 针对学习能力、对理论知识的理解、临床思维能力、学习的兴趣等方面，PBL教学组学生的满意度为88.33%(53/60)，传统教学组的满意度为70.00%(42/60)，PBL教学组的满意度高于传统教学组，差异具有统计学意义(χ2=6.11，P<0.05)。

3 讨论

临床教学的根本目的是为了培养学生的临床思维，将知识点和诊疗原则等在临床实践中融会贯通，从书本中结合临床实践中去。而传统教学法存在知识点到临床的过渡和衔接问题，由此就产生了PBL教学法等一系列新的教学方法。PBL教学方法强调以学生为主体，以问题为中心，采用讨论的方式，分析并解决问题。

AMI属于心内科危急重症，诊疗过程强调争分夺秒，一旦诊断为AMI，需要牢记“时间就是心肌、时间就是生命”这个原则，并且AMI临床表现变化多样，并不仅仅是以胸痛、胸闷为主要表现，需要与肺栓塞、主动脉夹层等多种胸痛疾病相鉴别[8]。为降低AMI的死亡率，目前全国各家医院都在积极筹划胸痛中心的建设，根据胸痛诊治流程，可以有效降低AMI死亡率。因此，我们在AMI的临床教学过程中，将胸痛诊治流程与PBL教学法相结合，模拟患者到达胸痛中心后的治疗情形，鼓励学生将自己代入首诊医生及监护室医生的角色，依照流程将胸痛患者的临床表现、实验室检查、心电图结果等与其他相关疾病进行鉴别诊断，明确AMI诊断后再根据患者的生命体征和发病时间窗，对AMI患者进行介入治疗或保守治疗。通过这种教学方法，学生可以跳出书本上“病因—发病机理—临床表现—治疗预后”这种传统模式的束缚，真正以患者的临床表现为切入点，根据不同的临床表现，提出问题、分析问题，并做出AMI的正确诊断。在此过程中可以培养学生“临床表现—病因—治疗”的临床思维，并将发病机理贯穿于此流程中，知其然并知其所以然，使学生抽丝剥茧一步步做出AMI的诊断。而在AMI的后续治疗中，按照胸痛中心D2B的时间节点要求，需要进行争分夺秒的挽救患者心肌，通过引入该流程，可以使学生对AMI这一危急重症有明确的认识和体会，进一步培养学生的临床思维能力。

在PBL教学过程中，应当要求学生提前预习，对AMI的相关知识有所储备，这样才能跟得上后续的讨论和分析，否则，学生的知识不足，则无法深入进行小组讨论，不能主动发言，也会使学生失去兴趣。此外，教师在病例设计方面，需要具有一定的合理性，能紧扣AMI教学大纲，不能为了鉴别诊断而忽略了AMI的诊治这个主线。笔者通过胸痛诊治流程与PBL教学法的结合，激发了学生学习的热情和兴趣，使学生发挥主观能动性，思辨的进行诊疗，更好地培养学生的创造性和发散性临床思维以及综合分析的能力，进一步加深对AMI患者“时间就是心肌、时间就是生命”的认识，学生的理论知识掌握程度以及临床思维能力的养成等均显著提高，对这种教学方法的满意度也较高。在后续的临床教学中，我们将进一步评估该模式对临床学生的教学效果，并不断作以改进。