做好病案信息管理利用工作的有效途径

张翠

摘  要：目前，大多数大型综合医院已开始更加重视病案信息管理，并专门设立病案信息科或直接将其纳入一级科室。病案信息管理人员需经医学会、国家卫生计生委考核合格后方可上岗，并严格执行持证上岗原则。同时，大多数医学院校也开始开设病案信息管理专业，以培养一批专业的病案信息管理人才，完善病案信息管理系统，提高医院管理水平。

关键词：病例信息;管理机制;素养

前言：

在新形势下的医疗环境下，病案信息管理具有十分重要的作用。因此，病案管理人员在病案信息管理过程中要有高度的责任感，在管理过程中严格遵循以人为本的管理理念，从各个方面对病案信息进行规范、科学、全面的管理。

1、病案信息管理对医院管理的重要性

病案信息管理作为医院管理的核心，直接关系到医院的发展。病案信息的数据分析是医院管理人员为临床服务，直接关系到DRGs支付的准确性。在一定程度上可以极大地提高医院管理的质量和效率，提高DRGs平台数据抽取的质量，提高医院的精细化管理水平，影响医院对优质医院的评价、重点专科建设等。通过对病案信息数据的分析，可以指导临床医疗服务活动，方便医务人员合理安排督导工作，从而提高医院信息传输管理的效率。另外，病案信息管理系统的应用可以保证医务人员充分利用网络设备，掌握医院内患者的基本医疗信息，院外和偏远地区，争取更多的诊疗时间。从患者的角度出发，病历信息可以让患者安心接受治疗，并及时了解自己疾病治疗的用药情况和药价。这种开放式的医院管理，不仅能使病人更加满意，而且对医院的健康发展起着重要的作用。

2、医院病案信息管理过程中存在的问题

2.1 部分医务人员的依法执业观念有待进一步提高

在当前的医疗实践中，医院通常存在一些医疗纠纷，尤其是在实施侵权责任法之后。在基于证据责任的医疗索赔中，医疗记录是法律依据，法律效力和强大的说服力。但是，由于严重缺乏法律意识，一些医务人员没有充分注意病历的收集，没有认真履行创建病历的要求，没有在规定的时间内完成相关病历的记录，导致病历不及时，不完整。在医患纠纷的情况下，由于缺乏强有力的医疗记录，因此很难确定医疗损害的过失。这使医院和医务人员在医患纠纷中处于被动地位，并给他们带来了更大的负担。有败诉的风险。

2.2 医院重视度不高

长期受传统观念影响的某些领导者将忽略管理，而将观念集中在业务上。由于对病历信息管理的重要性认识不足，医院管理人员长期以来一直不关心或忽略病历信息管理的重要性和必要性，限制了资金和人力投入，导致滞后，难以有效实施。

2.3 病案信息管理人员综合素质有待进一步提高

由于我国现代病案管理尚处于起步阶段，医院早期病案管理通常采用“师徒相授”的方式。经过培训的病案管理人员未受过专业、系统的专业教育。他们对病案信息管理的专业知识有限，工作能力相对较低。因此，在某些情况下，病案管理不当或病案收集不當等情况严重时，可能会出现病案责任缺失的情况。

2.4 病案信息准确性差

实习生和进修生的病历信息采集，他们的临床经验和基本医学知识有限。现代医院通常使用计算机来记录病历信息。大多数医务人员在书写病历的过程中，一般都喜欢选择简单的书写方式，即使是直接复制粘贴，错误率很高。所有这些现象都可能导致病案信息收集质量不高、不完整和客观。

3、提高医院病案信息管理质量的路径

3.1 建立完善病案信息管理机制

医院有关部门要加强病案信息管理，规范病案记录方式，病案信息的登记内容及相关处理方法，以便更好地管理病案信息。医院相关部门不仅要规范病案信息管理制度，还要制定和监督处罚制度。医务人员在记录病历信息过程中违反规定的，应当受到相应的处罚。同时，要严格记录档案借阅情况，对借阅期限作出明确规定。

3.2 提高病案信息管理人員的专业素养

病案信息是医院管理的重要组成部分。医院工作人员要特别注意病案信息，制定有效的管理机制。对于病案信息的管理，不仅要完善管理机制，更要落实到每一位医务人员身上，使他们充分认识到自己工作的重要性和责任。医院要帮助医务人员转变观念，定期对病案信息管理人员进行培训，提高病案管理人员的专业知识和业务能力，使管理工作更加专业化、系统化。另外，医院要提高医院工作人员的工作水平，让他们正确认识自己工作的重要性，让他们认真对待自己工作的每一项内容。不仅医院要重视病案管理，病案管理者也要有高标准、严要求。对不完整、模糊的病案信息要严格筛选，必要时退回修改

3.3 大力开发信息系统

传统的管理系统不能满足医院科研、教学和医学技术发展的需要。有效利用各种信息资源，有利于更好地了解当前医学发展的进程和现状，可以帮助医院更好地分析自身存在的问题，并借鉴其他医院在治疗经典病例方面的经验。在新时期，要实现改革创新，就要结合现有的新技术开发医疗信息系统，结合新时期医院的管理优势和计算机技术对医院的病案信息进行管理，建立一套符合医院实际情况的信息管理系统。信息管理系统是病案信息管理的重要组成部分。

3.4 将病案信息来源的完整性与真实性提高

自从病人在医院登记后，病人与医院的关系就建立起来了。医院应记录患者进入医院的一系列医疗活动，确保患者医疗信息的真实性。无论病人在医院进行什么样的治疗活动，医务人员都要保持高度的责任感和关注度。医生在会诊过程中要表现出专业精神和对病人的关注感，让病人对医生和医院放心。要密切关注患者病情，充分利用患者病历信息，确保患者信息的实时性和专业性。病案信息应按要求对病案信息进行归档，不得超过归档期限。再次归档时，应核对全部病历，检查病历中是否有笔误、遗漏和漏项。对于问题，应联系相关部门进行纠正和维修变更。

结束语：

病案信息管理是医院管理的重要组成部分，直接影响到医院管理的效率和质量，在医疗管理、绩效考核、医疗保险支付等诸多领域发挥着重要作用。如何科学有效地管理病案信息，在一定程度上直接影响医院的管理，影响医院制定发展战略的决策水平。

参考文献

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