以益肾活血平肝法拟方治疗良性阵发性位置性眩晕的方药分析

何鸿运

【中图分类号】R255【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）10-30--01

良性阵发性位置性眩晕是一种阵发性、由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病，俗称“耳石症”。该病眩晕的发作特点是头位相对重力垂直线夹角发生连续变化时出现。笔者经过长期的临床观察发现，耳石症的发生、发展和预后整个过程，肾精亏虚是主要的病理趋势，血虚血瘀是最终的病理趋势，肝阳上亢、风阳内动是主要病理特点。因此根据耳石症病机制定以益肾活血平肝法为治疗原则，拟中药汤剂由参芪地黄汤和桃花四物汤组成益肾活血为主方，加平肝止眩的天麻和钩藤，以专病专方治疗良性阵发性位置性眩晕患者，取得比较满意的临床效果。现将组方分析如下，以供同道斧正。

1 良性阵发性位置性眩晕拟方依据

《灵枢·卫气》认为“上虚则眩”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”，明代张景岳在《景岳全書·眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也;下虚者，阴中之阳虚者，宜补其精。阳中之阳虚者，宜治其气如四君子汤、五君子煎、归脾汤、补中益气汤;阴中之阳虚者，宜补其精，如五福饮、七福饮、左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。”耳石、牙齿、骨骼同为人体内坚硬的骨性结构，根据肾主骨，齿为骨之余，耳石也为肾所主，耳石症的主要病理趋势为肾精亏虚为本。因此选方上笔者主要选择“参芪地黄汤”为主方。参芪地黄汤出于清沈金鳌《沈氏尊生书》卷三大肠方，本方以补益为主要功效，主药为人参、黄芪、地黄、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻，实则为人参黄芪加六味地黄汤。人参、黄芪补气升阳针对阳中之阳虚者治其气;六味地黄汤补肾阴，针对阴中之阳虚者宜补其精。因此参芪地黄汤切中耳石症的发病的最基本病机。桃红四物汤始见于《医宗金鉴》，该方有四物汤加桃仁、红花而成，功效为养血活血。此切中内耳前庭血虚血瘀的最终病机。耳石症经复位治疗后常常残留头晕症状，此为肝阳上亢、肝风内动，因此加天麻、钩藤，平肝息风。基于耳石症肾精亏虚为根本为主，血虚血瘀为末本为次，肝阳上亢、肝风内动为标为急，选用参芪地黄汤和桃红四物汤加天麻、钩藤为主方切中耳石症的病机。

2 拟良性阵发性位置性眩晕的专方药对分析

拟良性阵发性位置性眩晕专方为一个组合方，方中有多对起关键作用的药对，如“天麻-钩藤”、“熟地黄-山萸肉”、“川芎-赤芍”和“黄芪-川芎”，下面对这几个药对一一分析。

天麻和钩藤为平肝熄风组合，治其标。天麻味甘，气微辛，性暖，入足厥阴肝经，平肝熄风潜阳，为治风之神药，善治“风虚眩晕头痛”风痰上扰所诸症;钩藤味甘、微苦、性微寒、能制约天麻之心暖，亦入肝经，能平肝风、清泻肝热，又能熄风定惊擅治肝热风动之证。二者伍用，以增熄风止痉，平肝潜阳之效[1]。

熟地和山萸肉为补肾益精组合，切中其根本。熟地味甘，微温，归肝、肾经，为滋肾填精益髓之要药，又有养血滋阴之功，《本草纲目》亦云其“填骨髓，生精血，补五脏，内伤不足，通血脉，利耳目”;山萸肉味酸而涩，微温，归于肝、肾经，补肝肾，益精气。二者伍用，相辅相成，滋肾益精之力尤著[2]。

川芎和赤芍是活血化瘀药对，川芎辛散温通，既能活血化瘀，又能行血中气滞，为血中之气药;赤芍苦寒，清热凉血、散瘀止痛;二药配伍，既增活血化瘀之功，又借气行血行之力，使行气破滞之功倍增[3]。

川芎和黄芪配合具有活血化瘀，益气通阳作用。川芎为血中之气药，其性辛香走窜，活血行气，祛风止痛;黄芪为补气要药，补气通阳，健脾益肺，配活血之品可益气活血而化瘀，二者合用，补益脑之清阳之气兼清脑脏之瘀血，相辅相成。

病案举隅

刘某某，男，65岁，广西柳州人，2018年10月15日因眩晕发作就诊于广西脑科医院康复门诊。主诉：眩晕反复发作3年，再发眩晕伴行走不稳3天。现病史：眩晕病史三年，眩晕症状反复发作，每年发作4到5次不等，平均两三个月发作一次，反复求诊于各大医院，行耳石复位手法。患者诉：三天前早上起床时，突然眩晕，感天旋地转，伴随者胸闷，恶心，呕吐。眩晕出现时，双手紧握床边，大概20-30秒眩晕才停止，起床后感觉头重脚轻，行走漂浮，如喝醉酒一样。现症见：患者精神疲惫，面色灰白，诉头昏昏沉沉，走路飘飘浮浮的，不想吃东西，胸闷、恶心，不敢在床上躺下和坐起，卧躺时感觉身体漂浮，舌质淡紫，苔薄白，脉细沉。既往史：糖尿病史，查体：、精神疲惫，精神差，面色灰白。T36.80CP80次/分R16次/分BP140/85mmHg专科查体：无凝视性自发性眼震，左Dix-Hallpike变位试验（-），右Dix-Hallpike变位试验（+），患者出现眩晕发作和上旋眼震。双侧supineroll试验（-）

影像学检查：院外头颅MRI示：无异常

初步诊断：西医诊断：良性发作性位置性眩晕（耳石症）

中医诊断：眩晕症（肝肾亏虚型）

治疗原则：平肝活血益肾拟方药天麻15g钩藤15g黄芪20g党参10g桃仁10g红花10g当归10g赤芍15g川芎20g熟地黄10g山药10g山萸肉10g茯苓10g丹皮10g泽泻10g。3剂配方颗粒，日一剂，分两次，每次150ml温水冲服。

二诊，患者诉眩晕和头晕症状消失，右Dix-Hallpike变位试验（-）以原方不变继续服用中药颗粒9剂。三诊，患者诉无任何不适，考虑到患者有反复发作的病史，因此继续以原方中药配方颗粒18剂巩固治疗。以2018年11月15号开始做第次随访，每隔三个月电话随访一次，直至2019年11月20号结束。患者在一年从未发生过因为体位改变引起的眩晕和头晕，发作的次数与之前对比大大的减少。

按根据患者的眩晕发作特点，因此诊断为良性阵发性位置性眩晕，此乃耳石脱落掉落后半规管引发的症状。在中医看来，肾主骨，齿为骨之余，耳石同为骨之余，原发性耳石脱落的根本就是肾精气亏虚。因此治疗的最终目的就是让耳石粘附更加牢固不容易掉落下来。因此通过补肾益精、行气活血，平肝止眩法，拟中药汤剂由参芪地黄汤和桃花四物汤组成益肾活血为主方，加平肝止眩的天麻和钩藤，收到良好的临床效果。

参考文献

陈汉裕，陈凤丽.探析天麻钩藤药对的古今临床应用[J].光明中医，2014，29（2）：391-392.

李庆云.地黄饮子及其拆方配伍对脑缺血再灌注损伤脑保护作用机理的实验研究[D].黑龙江中医药大学博士学位论文.2007：78-79.

袁蓉，施伟丽，信琪琪，丛伟红，陈可冀.川芎—赤芍药对研究进展[J].环球中医药，2019，12（5）：808-811.