多周期IVF-ET患者新鲜移植与冻融胚胎移植妊娠结局的比较

潘丹，周寒鹰，李娜，屈鹏飞，师娟子

(西北妇女儿童医院，西安 710000)

世界范围内需要辅助生殖助孕治疗的人群越来越多，数据显示目前已经超过了1.6亿[1]。但是试管婴儿助孕治疗并不能让所有夫妇得到活产婴儿。试管婴儿的费用及可能带来的风险也备受关注，生殖领域医生需要努力在风险与利益之间找到一个平衡点。近年来，多周期患者比例增加，其妊娠结局越来越受到关注。冻融胚胎移植(FET)可以提高累计妊娠率，且预防卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生[2]；另外FET周期中子宫内膜容受性增加[3]。多数文献认为FET周期可以提高活产率，降低OHSS的发生，增加活产率，减少早产的发生[2，4-5]。对于多囊卵巢综合征(PCOS)患者，与新鲜周期相比，FET后活产率明显增加[5]；对于反复种植失败的患者，采用FET亦可以改善内膜容受性，提高妊娠结局[6]。另外有学者认为，对于第1和第2周期IVF/ICSI助孕治疗的患者，新鲜周期移植与全胚冻存后第1次冻融周期移植相比，临床妊娠结局无统计学差异[7]。但是对于第2及以上周期的患者，目前还没有研究。本研究回顾性分析2014年1月至2018年12月在本院行两周期以上IVF-ET女性的临床资料，探究新鲜周期或第1次FET对临床妊娠结局的影响。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2014年1月至2018年12月在西北妇女儿童医院行2周期以上IVF/ICSI助孕治疗的2 155例患者(共2 155个周期)的临床资料。

纳入标准：(1)年龄18～39岁；(2)第1次IVF/ICSI助孕治疗无活产，包含未孕者及早中晚孕期妊娠丢失者；(3)本周期助孕治疗第1次移植2枚胚胎。

排除标准：(1)本周期试管婴儿助孕治疗形成胚胎数为1枚，移植包含前次周期剩余胚胎者；(2)采用高孕激素状态下促排卵方案。所有研究对象均经宫腔镜或超声检查排除宫腔及子宫内膜病变，既往健康或内科相关影响生育等疾病均已治愈。

根据是否行新鲜周期移植分为两组：新鲜周期移植组(1 474个周期)；FET组(681个周期)。

二、研究方法

1.促排卵：所有患者均结合上次的促排卵情况及年龄、体重指数(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)值等酌情选择合适的促排卵方案(超长方案、长方案、拮抗剂方案或超短方案)进行促排卵治疗，当1个以上卵泡直径>20 mm或两个以上卵泡直径>18 mm时，选择注射用重组人绒毛膜促性腺激素(艾泽，默克雪兰诺，意大利)250 μg，或HCG(珠海丽珠制药)10 000 U扳机。36～38 h后经阴道超声引导下取卵。取卵当日取精，常规行IVF或ICSI人工授精，移植第3天(D3)卵裂期胚胎2枚。部分患者因孕酮(P)水平高、OHSS高风险或合并内科其他异常情况行全胚冻存，且均于第1周期冻融移植2枚第3天(D3)卵裂期胚胎。其中移植前末次内膜厚度在新鲜周期组定义为HCG日的内膜厚度，FET组定义为转化日内膜厚度。

2.黄体支持方案：新鲜周期移植者取卵当天进行黄体支持，给予黄体酮注射液(浙江仙琚)60 mg/d肌肉注射；同时口服地屈孕酮(达芙通，雅培，美国)20 mg，2次/d，至移植后14 d。若妊娠，继续用药至孕10周停用黄体酮注射液，同时地屈孕酮口服减量为10 mg，2次/d，至孕11周。FET患者采用自然周期或人工周期准备内膜，待内膜厚度≥8 mm以上时转化内膜，移植后给予黄体酮注射液60 mg/d及地屈孕酮片20 mg/d；对于人工周期患者，同时口服补佳乐(广州拜耳)4～6 mg/d至移植后14 d。若妊娠，则补佳乐等药逐渐递减至停药；黄体酮注射液维持至孕10周停药，同时地屈孕酮口服减量为10 mg，2次/d，至孕11周。

三、观察指标及随访

收集两组患者的基本资料、不同促排卵方案占比、促排卵情况及妊娠结局各指标。其中活产率按国内定义为妊娠28周后分娩的活产婴儿比率；早产率按国际上定义为孕周<37周分娩的活产婴儿比例；单双胎以活产婴儿为准。

四、统计学分析

结 果

一、两组基本资料比较

本研究共纳入2 155个周期，其中新鲜周期1 474个周期；取消鲜胚移植行全胚冷冻，完成第1个FET周期的共681个周期。全胚冷冻原因包括：344个周期(50.5%)行拮抗剂方案取消移植；107个周期(15.7%)因存在卵巢过度刺激倾向取消移植；68个周期(10.0%)因HCG日P水平过高取消移植；51个周期(7.5%)因感冒、甲功异常、腹泻等内科疾病取消移植；46个周期(6.8%)因输卵管积液取消移植；43个周期(6.3%)因家庭或工作等个人原因取消移植；22个周期(3.2%)因HCG日发现内膜厚度<5 mm或移植日发现宫腔积液取消移植。

两组患者间原发不孕比例、BMI比较无显著性差异(P>0.05)；FET组患者年龄、周期次数、不孕年限均显著高于新鲜周期组(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者一般情况比较[(-±s)，n(%)]

二、两组促排卵方案占比比较

新鲜周期组长方案、超长方案、超短方案占比均显著大于FET组(P<0.05)；FET组拮抗剂方案占比显著大于新鲜周期组(P<0.05)(表2)。

三、两组促排卵实验室指标比较

新鲜周期组Gn天数、移植前末次内膜厚度、获卵数均显著大于FET组(P<0.05)；FET组HCG日P水平显著高于新鲜周期组(P<0.05)(表3)。

表2 两组患者促排方案占比比较[n(%)]

表3 两组患者促排卵情况的比较(-±s)

四、两组临床妊娠结局比较

新鲜周期组的活产率、早产率、双胎率均略高于FET组，但差异尚无统计学意义(P>0.05)(表4)。新鲜周期组中有5例患者(0.34%)发生中度OHSS，予以高蛋白饮食、万汶静滴3～5 d后好转；1例(0.08%)患者发生重度OHSS，除给予高蛋白饮食、万汶静滴外，另予以腹腔穿刺置管术9 d后好转。

表4 两组患者临床妊娠结局比较(%)

五、相关因素与临床活产率的Logistic回归分析

用二元Logistic回归分析活产率的影响因素，校正了可能影响妊娠结局的因素如年龄、周期次数、Gn用药量、Gn天数、HCG日E2、HCG日P、获卵数、移植方式等，结果发现新鲜周期与第1次FET周期妊娠结局相似，无显著性差异(P=0.212)。纳入可能影响活产率的相关因素，行多因素Logistic回归分析结果显示，移植方式(新鲜移植或FET)、BMI、周期次数、不孕年限、获卵数与活产率无显著相关性(P>0.05)；但随着年龄的增加、移植前末次内膜厚度减小，活产率有下降趋势(P<0.05)。另外，在新鲜周期促排卵方案中，以长方案作为基准方案进行比较，校正可能影响妊娠结局的因素后，超长方案患者活产率有显著增高趋势(P<0.05)；超短方案及拮抗剂方案患者活产率则无显著性差异(P>0.05)(表5)。

表5 妊娠结局影响因素的Logistic回归分析

讨 论

随着胚胎冷冻解冻技术的提高，全胚冷冻策略成为辅助生殖领域的热点讨论话题[8]。全胚冷冻策略的优势在于可以预防OHSS的发生，规避HCG日高P水平对内膜容受性的影响[3]。另外有研究认为，与新鲜周期移植相比，FET周期活产率及胎儿体重增加，而早产率降低[4-5]。且对于反复种植失败患者来说，FET较新鲜周期更能改善妊娠结局[6]。2013～2015年美国辅助生殖技术年报显示新鲜IVF/ICSI周期每取卵周期的移植率从86.7%下降 到73.6%[9]，中国中华医学会生殖医学分会(CSRM)辅助生殖技术数据上报系统中显示新鲜周期移植率从67.7%下降到53.1%，2016年仅47.8%[10]，目前仍缺乏更多大样本随机对照试验(RCT)证据证明全胚冷冻策略的临床效益和适用范围[11]。

本研究结果认为，对于2个周期以上的IVF/ICSI助孕治疗患者，新鲜周期移植和FET的活产率、早产率及多胎率比较均无显著性差异。Vuong等[7]研究发现，对于第1和第2周期IVF/ICSI助孕治疗的患者，新鲜周期移植与全胚冻存后第1次FET相比，临床妊娠结局无统计学差异。

本研究中的全胚冷冻患者中，拮抗剂方案占比达76.1%。这与拮抗剂方案中子宫内膜容受性下降，从而导致胚胎种植率降低有关。Wu等[12]研究显示长方案新鲜周期移植的临床妊娠率显著高于拮抗剂方案，但两种方案复苏周期的妊娠率比较尚无显著性差异，认为拮抗剂并不影响胚胎质量，新鲜周期移植妊娠率降低可能是子宫内膜容受性下降所致。拮抗剂直接与子宫内膜细胞中的GnRH受体结合，子宫内膜基质细胞中同源框基因A10(HOXA10)蛋白表达下降，被认为是影响子宫内膜容受性的重要因素[13-14]。另一方面拮抗剂可能会使溶黄体提早发生，导致黄体期功能缺陷[15]。然而，有研究用DNA微阵列分析了GnRH-a长方案、拮抗剂方案与同一患者自然周期的子宫内膜基因表达，发现与自然周期相比，两种促排卵方案均改变了子宫内膜的基因表达和生物学途径，尤其是子宫内膜趋化因子和生长因子的表达，可能影响到子宫内膜的容受性，相比较之下，拮抗剂方案的子宫内膜容受性变化更接近于自然周期[16]。一项荟萃分析收集了29个RCT研究，包含 6 399例卵巢储备正常的患者，比较GnRH-a长方案与GnRH-ant方案的临床结局，虽然拮抗剂方案获卵数和可利用胚胎数显著低于GnRH-a长方案，但是两组患者的临床妊娠率、流产率、活产率比较均无显著性差别，且两组的HCG日子宫内膜厚度也无显著性差异，表明拮抗剂并不明显影响子宫内膜厚度[17]。本研究采用多因素Logistic回归分析，校正了移植方式(新鲜周期移植或FET)、年龄、BMI、周期次数、不孕年限、促排方案、移植前末次内膜厚度、获卵数后，与新鲜周期相比，FET并未明显改善患者的活产结局。

对于多次行IVF/ICSI助孕治疗的夫妇，一方面，在整个治疗过程中夫妇双方的生育压力均会持续存在。这种压力会导致内分泌紊乱及器官功能下降，从而影响生育能力[18]。且仅在移植后至成功妊娠时才能有所缓解[8]。而全胚冷冻策略延长了患者从助孕到获得活产的时间，额外的胚胎冷冻与复苏费用亦使其经济成本增加。试管婴儿治疗周期长，花费高，且在任何阶段都可能出现失败等原因，会给收入低的家庭，尤其是多周期试管婴儿助孕家庭带来很大的经济困扰[19-20]。部分夫妇可能会因为过大的心理和经济压力放弃继续治疗[21-22]。另一方面，Le等[23]进行了一项非PCOS患者冻胚移植与鲜胚移植的RCT研究，并进行成本效果分析，结果发现两组活产率及每对夫妻的平均花费差异无统计学意义，但鲜胚移植每一活产的成本低于冻胚组。再者，冷冻复苏技术对于胚胎的潜在影响也是FET中不容忽视的不确定因素。有研究发现，玻璃化冷冻组胚胎染色体主轴异常的发生率显著高于鲜胚移植组[24]。Jenkins等[25]研究发现T淋巴细胞接触冷冻液后，端粒缩短的风险增加，这一现象可能在其他细胞中也同样存在。

因此，对于多周期患者来说，生殖医生更应该注意权衡患者从助孕至获得活产的时间及辅助生殖助孕费用，还应尽可能的规避冷冻复苏技术对胚胎的潜在影响。辅助生殖治疗的目的是让患者在最短的时间内得到更满意的妊娠结局。本研究结果显示，多周期患者新鲜周期移植后活产率及早产率均与全胚胎冷冻后第1次FET相当，提示临床上可以尽量选择新鲜周期移植。

综上所述，多周期IVF/ICSI-ET患者助孕过程中选择新鲜周期移植并不降低临床妊娠率，且可能有更好的效价比，有助于降低患者的经济和心理压力。但本研究为回顾性分析，且样本量较少，研究结论存在一定的局限性，尚需进行前瞻性RCT提供更为有力的证据。