导管接触性溶栓治疗急性上肢动脉栓塞

王伟明，朱俊龙，胥雄飞，施 森，曾 宏，何虎强，陈 跃，刘 勇*

[1.西南医科大学附属医院普通外科(血管外科)，3.核医学科，四川 泸州 646000；2.澳门科技大学中药质量研究国家重点实验室，澳门 999078]

急性上肢动脉栓塞(acute upper extremity arterial embolism, AUEAE)是指各种来源栓子随血流运动阻塞上肢远端动脉，导致相应供血区域出现急性缺血，严重时可引起肢体坏死甚至截肢，危及患者生命。AUEAE起病急，病情进展快，且患者常合并心血管疾病，及时诊治非常重要。近年来腔内技术逐渐用于治疗AUEAE。本研究观察导管接触性溶栓治疗AUEAE的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月—2018年12月18例AUEAE患者(18肢)，男11例，女7例，年龄43～89岁，中位年龄64岁；8例有吸烟史，合并高血压10例、糖尿病2例、冠心病2例、心房纤颤16例、风湿性心脏病2例；发病时间6例<8 h，10例8～24 h，2例24 h～1周；Rutherford分级[1]Ⅰ级4例，Ⅱa级9例，Ⅱb级5例；均依据病史、体格检查及超声检查明确诊断，排除抗凝、溶栓禁忌证后行导管接触性溶栓治疗。

1.2 仪器与方法 采用Philips Allura Xper FD20 DSA机为介入引导设备。局部麻醉后，以Seldinger技术穿刺股动脉，置入Terumo 5F穿刺鞘，以Terumo 0.035in导丝配合Cordis 猪尾导管进行主动脉造影，观察升主动脉弓上分支动脉通畅情况；之后将0.035in导丝配合Cordis单弯导管超选入患侧锁骨下动脉及肱动脉远端分别进行造影，明确观察桡动脉、尺动脉及远端流出道。根据造影结果选取Uni*Fuse 10 cm或20 cm溶栓导管留置于栓塞病变段血管腔内，术中脉冲式缓慢推注20 ml生理盐水+20万U尿激酶；术后持续给予普通肝素(50 ml生理盐水+25万 U肝素钠，静脉泵入)抗凝及尿激酶(50 ml生理盐水+20万U尿激酶，静脉泵入)溶栓；规律监测凝血功能(1次/4 h),据以调整抗凝及溶栓药物泵入剂量，期间密切关注患肢症状及体征(患肢远端皮肤温度、动脉搏动及指脉氧监测等)，并造影观察动脉情况，如血栓完全溶解、血流恢复通畅，且症状及体征明显改善，即拔除溶栓导管；若仍见残余血栓，则酌情行导管吸栓和/或切开取栓和/或调整溶栓导管继续治疗，直至血栓完全清除、血流恢复通畅后拔除溶栓导管。

对合并心房纤颤但无瓣膜性心脏疾病患者出院后予口服利伐沙班20 mg、1次/天或华法林(初始剂量2.5 mg、1次/天，后续根据定期复查的凝血检验结果调整剂量)终生抗凝治疗，并定期复查凝血功能、血常规及肝肾功能；若合并心房纤颤且伴有瓣膜疾病或患者拒绝使用利伐沙班，则予以华法林抗凝治疗，并维持国际标准化比值(international normalized ratio, INR)为2～3；对无心源性栓子来源基础疾病患者以利伐沙班或华法林抗凝治疗至少3～6个月。

1.3 相关指标观察 技术成功：指术后肱动脉及其主要分支、掌浅弓和掌深弓连续血流恢复。导管接触性溶栓时间：经溶栓导管持续给予尿激酶进行溶栓的总时间。

出院前对患者再次进行评估，根据Cooley标准[2-3]评判临床效果：①痊愈，患肢远端脉搏恢复正常，无肌肉及皮肤坏死，无感觉运动障碍；②良好，患肢远端脉搏恢复，但较对侧弱，症状消失；③一般，患肢远端血运部分恢复，能够代偿；④较差，患肢远端动脉未通过侧支代偿，仍有缺血症状，截肢和死亡。治疗有效包括痊愈、良好及一般。

1.4 并发症及处理 使用肝素抗凝期间密切监测血常规、肝肾功能及凝血功能，若出现血小板减少超过50%，则停用所有肝素类药物(包括普通肝素、低分子肝素等)，改为口服抗凝药物(利伐沙班)进行抗凝治疗。术后出现对比剂引起的肾功能损害时，通过水化利尿促进对比剂排泄。对穿刺部位血肿，依据超声所见及患者临床症状选择治疗方式，包括局部硫酸镁外敷及血肿清除术；穿刺点处形成假性动脉瘤时，则于局部麻醉下行瘤体切除及动脉修补术。

2 结果

18例均获技术成功，成功率为100%(18/18)，见图1。导管接触性溶栓时间36～84 h，平均(58.83±12.28)h。治疗期间1例联合导管吸栓，2例切开取栓，5例调整溶栓导管。经导管接触性溶栓治疗后患者症状及体征均获不同程度改善，其中15例(15/18，83.33%)痊愈， 2例(2/18，11.11%)良好，1例(1/18，5.56%)一般，有效率100%(18/18)。

导管接触性溶栓治疗过程中，1例血小板减少超过50%，考虑为肝素诱导血小板减少(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，调整口服抗凝药物后血小板上升，出院前血小板水平恢复正常；3例术后出现穿刺点血肿，对其中1例行血肿清除术，2例予以局部热敷、预防性抗感染等保守治疗后血肿吸收；1例穿刺点股动脉发生假性动脉瘤，予以切除及动脉修补后治愈；1例出现肾功能损害(尿素氮和肌酐升高)，经水化利尿后肾功能改善。

图1 患者女，72岁，右上肢急性动脉栓塞，行导管接触性溶栓治疗 A、B.DSA示右侧肱动脉中段管腔内明显充盈缺损(A)，右侧尺动脉、桡动脉血流速度缓慢(B)； C.留置10 cm溶栓导管(箭示标记点)并造影； D.溶栓后右侧肱动脉血流通畅，管腔内未见明显充盈缺损； E.溶栓后右侧桡动脉及尺动脉血流恢复通畅，桡动脉纤细，管腔内未见明显充盈缺损

3 讨论

AUEAE属外周血管疾病[4-5]，患者多合并高血压、冠心病、心房纤颤等其他心血管基础疾病，诊治不及时则预后差，甚至危及生命。既往研究[6-8]显示， AUEAE的栓子多数来源于心脏(>80%)，亦可来源于肿瘤、主动脉斑块或血栓、黏合剂等。本组病例多合并心血管基础疾病，考虑其栓子来源为心源性。AUEAE栓子来源不明时，尤其对于年轻患者，应考虑反常栓子(如矛盾性栓塞等)，进行系统全面检查[9]。导致AUEAE的原因较多，临床救治过程中，除需考虑常见因素和栓塞事件外，也应明确有无少见因素存在及其他部位栓塞。

临床工作中，AUEAE多通过病史及辅助检查明确诊断，在无抗凝溶栓禁忌证的情况下，抗凝是最基本治疗方法，可预防栓塞部位以远血流速度减慢导致血栓形成；其次为手术治疗，目的在于重建血流和恢复肢体功能，达到保肢和挽救患者生命的目的[10]。目前针对AUEAE的手术治疗方式主要包括导管接触性溶栓及切开取栓等，而导管接触性溶栓对60%以上AUEAE患者有效[11-13]。对急性血栓栓塞，及时进行溶栓治疗可获得良好效果；而对慢性血栓栓塞、尤其是超过2周的血栓，导管接触性溶栓的治疗效果有限，可考虑手术切开取栓[12]；遇溶栓效果欠佳或肿瘤性栓子，后续可考虑进行切开取栓及导管吸栓等处理[14-15]。本组病例发病时间均不足1周，经导管接触性溶栓治疗后总体有效率达100%。尽管导管接触性溶栓治疗能及时、有效缓解临床症状，但其术后风险也不容忽视。本组4例术后出现手术相关并发症，其中穿刺部位血肿3例、假性动脉瘤1例，主要原因在于术后穿刺点压迫不当及抗凝溶栓增加出血风险。

术后抗凝溶栓期间，不仅应关注患者症状及体征的改善情况，还需密切关注有无缺血再灌注损伤可能，一旦发生缺血/再灌注并呈级联放大，即使成功重建血运，也会对肢体构成威胁，使患者面临截肢风险[16-17]。其次，抗凝溶栓期间存在高出血风险，需谨慎评估与平衡出血风险和预期收益，行抗凝溶栓治疗时，为确保获得最佳结果，必须规律监测凝血功能[12]。尽管本组病例术后均未发生出血，但其潜在风险仍需关注。此外，本组1例在抗凝过程中发生HIT，经及时调整抗凝药物后血小板水平逐渐恢复。既往研究[18-19]显示，HIT是使用肝素及其制剂抗凝后出现的罕见、可危及生命的并发症，为免疫介导药物反应，表现为血小板减少，其引发的反常高凝状态可导致危及生命的血栓形成。一旦发现HIT，必须立刻停止使用与肝素相关的所有药物，并更换为口服抗凝药物继续治疗[20]。

腔内介入治疗AUEAE的有效性已获得充分证实，诊治此类疾病过程中，应充分考虑肢体栓塞事件，特别是针对心房纤颤患者，应考虑未来再次发生栓塞事件的可能性，适当延长甚至终生抗凝，以预防再次栓塞事件[21-22]。

综上所述，导管接触性溶栓可有效治疗AUEAE，且安全性较好。但本组病例数有限，且缺乏长期随访，有待进一步观察。