经皮微波消融治疗低风险甲状腺微小乳头状癌效果及对生活质量的影响

陈吉东，岳林先，熊晏群，顾 毅，张 惠，吴 昊，贺 伟

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院超声医学中心，2.手术麻醉中心，3.血管甲状腺外科，四川 成都 610072)

甲状腺癌发病率逐年增加，乳头状癌是最常见类型，其中直径<10 mm者被称为甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma， PTMC)[1]。随着超声及病理技术的发展，PTMC检出率大幅增加[2]。2016版中国专家共识[3]对高风险PTMC建议外科手术，对低风险PTMC可结合患者意愿进行密切观察。微波消融治疗甲状腺良性结节效果较好[4-5]，并逐渐用于低风险PTMC[6]。本研究观察超声引导下经皮微波消融治疗低风险PTMC的效果及对患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年7月—2017年12月于四川省人民医院接受经皮微波消融治疗的75例低风险(T1N0M0)PTMC患者，男11例，女64例，年龄18～74岁，平均(42.8±21.2)岁；病灶最大径3.10～9.60 mm，平均(7.23±2.07)mm。纳入标准：①治疗前后超声等影像学资料及临床资料完整，单侧单发病灶最大径<10 mm且距离甲状腺被膜>2 mm；②病理确诊为乳头状癌，临床分期T1N0M0；③完成随访。排除年龄>75岁以及合并严重心脑血管疾病、甲状腺功能异常和甲状腺炎等疾病患者。本研究经院伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Esoate Mylab Twice超声诊断仪，配有LA523和LA522高频线阵探头，造影剂为SonoVue。南京康友KY2000微波消融治疗仪，配一次性KY2450A型消融针。

嘱患者仰卧位并垫高其颈部。行局部皮下浸润麻醉后，根据术前超声造影结果于甲状腺峡部刺入消融针，经23G PTC针将生理盐水注入甲状腺真假被膜之间，形成“液体隔离带”。采用25 W低功率，由深到浅移动消融，直至消融气体范围超过结节3 mm[6]。消融结束后5 min再次超声造影，确认结节周围3 mm区域内无增强，而后局部冰敷30 min。

1.3 相关指标观察 记录消融起止时间点，观察术中及术后患者有无疼痛、声嘶等并发症。

术后随访，分别于术后1、3、6、12、24个月采用常规超声及超声造影测量病灶最大径，计算病灶体积、缩小率及消失率，统计治疗有效率、并发症、局部复发率、新发率及淋巴结转移率，并检测甲状腺功能指标促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)及游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)。病灶(术后为消融灶)体积=(π×长×宽×高)/6[4]，病灶缩小率=(术前体积-随访体积)/术前体积×100%[5]。随访发现甲状腺新发病灶或可疑转移淋巴结时，行穿刺取材后送病理检查确诊。随访24个月时评价治疗效果，以常规超声示原病灶呈与周围正常组织界限清楚的低回声、超声造影无增强且范围超过原病灶为治疗有效。

分别于术前及术后随访各时间点行躯体健康总评(physical component summary, PCS)、心理健康总评(mental component summary, MCS)和36项健康调查简表(36-item short form health survey， SF-36)[7]评分。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布且方差齐的计量资料，采用Wilcoxon符号秩检验比较病灶或消融灶体积，以F检验比较TSH、FT3、FT4、PCS、MCS及SF-36，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以构成比或率表示，采用χ2检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

75例均顺利完成治疗，单病灶消融时间18～65 s，平均(37.26±12.18)s。消融过程中4例出现短暂声嘶，无呛咳，2 h内恢复；15例自觉放射性耳根痛、颈部疼痛等，消融后立即缓解，均未予特殊处理。术后均规律随访，随访时间24.50～85.90个月，平均(32.30±9.73)个月。

图1 患者女，44岁，左侧PTMC，行微波消融治疗 A.术前超声声像图示左侧甲状腺实性低回声病灶(箭)，纵横比>1，无包膜； B.消融时布针，消融针针尖超出病灶边缘约2 mm(箭)； C.消融时气体范围大于结节边缘3 mm(箭)； D.消融后5 min，超声造影示扩大消融区无增强(箭)，提示完全消融

表1 各时间点PTMC病灶最大径、体积及血清TSH、FT3、FT4水平比较(±s，n=75)

表1 各时间点PTMC病灶最大径、体积及血清TSH、FT3、FT4水平比较(±s，n=75)

时间点最大径(mm)体积(mm3)TSH(mIU/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)术前7.27±2.09168.28±50.742.47±0.822.47±0.8212.41±2.75术后1个月11.78±3.49576.16±185.382.99±0.584.02±1.3111.90±3.24术后3个月8.13±2.59251.41±82.452.09±0.654.26±1.4512.08±3.15术后6个月5.53±1.8172.31±23.112.36±0.684.34±1.1712.13±3.61术后12个月2.82±0.629.05±2.952.37±0.654.16±1.2512.80±3.77术后24个月0.72±0.221.32±0.352.44±0.664.29±1.7712.33±3.74F值13.3128.720.550.440.38P值<0.05<0.050.690.700.79

表2 各时间点PTMC 患者PCS、MCS得分和SF-36总分比较(±s，n=75)

表2 各时间点PTMC 患者PCS、MCS得分和SF-36总分比较(±s，n=75)

时间点PCS得分MCS得分SF-36总分术前82.38±16.3162.13±12.84144.51±29.15术后1个月83.35±18.3766.04±13.01149.39±32.38术后3个月83.87±18.2868.77±14.13152.64±32.41术后6个月84.04±17.3170.83±14.72154.87±32.03术后12个月85.01±17.0373.15±16.08158.16±33.11术后24个月84.94±16.3575.32±20.03160.26±36.38F值0.474.546.83P值0.67<0.05<0.05

2.1 治疗效果及安全性 截至术后24个月，治疗有效率100%(75/75)，见图1；病灶消失率93.33%(70/75)，无局部复发病例。术后1、3个月病灶最大径和体积均较术前增加，缩小率分别为-241.77%和-49.26%；术后6个月病灶最大径和体积均较术前缩小，术后6、12、24个月病灶缩小率分别为58.17%、94.30%和99.25%，与术前差异均有统计学意义(P均<0.05)；术前及术后各时间点TSH、FT3、FT4水平差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

术后6个月1例对侧甲状腺内出现新发病灶，直径约4 mm，经穿刺活检证实为经典型乳头状癌，而后行双侧甲状腺全切术。术后12个月1例超声显示病灶同侧颈部Ⅲ区单发可疑淋巴结转移，后经病理证实，持续门诊随访至72个月时颈部淋巴结数目及直径均无变化，目前仍在随访中。

2.2 PCS、MCS及SF-36评分 术前及术后各随访时间点PCS得分差异无统计学意义(P>0.05)；MCS得分及SF-36总分差异有统计学意义(P均<0.05)，且均呈逐渐升高趋势，术后各时间点均高于术前(P均<0.05)。见表2。

3 讨论

随着介入超声技术的发展，PTMC检出率明显增加。目前超声引导下经皮微波消融技术已广泛用于治疗甲状腺良性结节及转移性淋巴结治疗[8-9]，具有定位精准、治疗时间短、并发症轻微及门诊即可完成治疗等多种优势[10-11]。本组75例患者75个病灶微波消融后超声造影均显示消融区域无增强，即病灶已被完全消融，提示病灶消融范围超过结节3 mm，达到与外科局部切除近似的效果[6,12]。

本组自术后6个月开始病灶最大径和体积均较术前缩小，术后6、12、24个月病灶缩小率分别为58.17%、94.30%和99.25%，提示从术后6个月开始病灶逐渐被单核细胞等吞噬，24个月时病灶已基本消失，可能与本研究采用小功率及移动消融技术使病灶内部碳化减少且吸收加快有关[5]。术后6个月时1例患者发生对侧甲状腺内新生病灶，考虑为多中心起源的再发病灶；而病理显示消融灶组织为坏死瘢痕组织，其周围无肿瘤成分，说明扩大微波消融可根除病灶，但不能解决肿瘤多生发中心的难题。1例术后12个月经病理证实出现单发同侧颈部Ⅲ区淋巴结转移，随访至术后72个月时颈部淋巴结数目及直径均无明显变化，说明转移淋巴结发展速度较慢，患者预后可能不受淋巴结转移的影响[12]。

本组75例术中及术后均未见严重并发症，消融中4例出现短暂声嘶，2 h内恢复，原因在于少量麻醉药物渗透到喉返神经周围引起暂时性麻痹；本组未见喉返神经及周围组织损伤，与充分使用“液体隔离”技术密切相关。消融中15例诉放射性耳根痛、颈部疼痛等，消融停止后立即缓解，可能为局部浸润麻醉范围局限且未能完全阻断感觉神经所致，采用局部浸润麻醉联合超声引导下行患侧颈丛神经阻滞[4]可能避免以上症状。本组术前及术后各时间点TSH、FT3、FT4水平差异均无统计学意义，提示消融仅损伤极少部分正常甲状腺组织，对腺体正常功能影响相对较小。

PTMC是一种预后良好的恶性肿瘤，国内外专家对其诊治存在较大争议。在我国，外科手术切除甲状腺是治疗PTMC的经典方法。也有专家[13]提出，对于低风险PTMC患者可随访观察。低风险PTMC对患者身体健康影响较小，但随着时间推移，患者的焦虑程度会明显加重，进而影响其生活质量。本研究中75例患者治疗前后PCS得分无明显变化，提示躯体健康未受消融治疗影响；但MCS得分和SF-36总分自消融后开始逐渐升高，显示该方案降低了患者的焦虑程度，进而提高其生活质量。既往研究[14]报道经皮微波消融可提高机体免疫力，提升患者生活质量；而良好的生活质量有利于加快疾病康复，二者相辅相成。

综上所述，超声引导下经皮微波消融治疗PTMC安全有效，且可提升患者生活质量。但本研究为单中心研究，且病例数相对不足，随访时间亦有限，尚需加大样本量、长期随访观察。