AngioJet机械血栓清除术治疗外科手术后急性下肢深静脉血栓

田 磊，魏俊成，卢卫航，王世华，张朝军，杨坤秋

(中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科医学部，北京 100048)

外科手术后出现下肢急性深静脉血栓(deep venous thrombosis， DVT)并不罕见。既往研究[1]报道，外科手术后未给予抗凝治疗者围手术期DVT发生率高达40%，且部分患者可因新鲜血栓脱落引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)，这是围手术期猝死的主要原因之一[2]。本研究观察采用AngioJet行经皮机械血栓清除术(percutaneous mechanical aspiration thrombectomy， PMT)治疗外科手术后急性下肢DVT的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月—2020年1月103例外科手术后发生急性下肢DVT患者，均为单侧肢体DVT，包括中央型(髂-股静脉血栓)45例、混合型(全下肢静脉血栓)58例，基本资料见表1。纳入标准：①外科手术后7天内新发急性DVT；②超声诊断中央型或混合型DVT[3]；③接受 AngioJet PMT治疗。排除标准：①膝关节以下DVT；②术后病情危重，出血风险高，存在溶栓绝对禁忌证[4-5]。

表1 中央型、混合型急性下肢DVT患者基本资料

1.2 仪器与方法 采用Philips UNIQ FD10 DSA机为介入引导设备。穿刺健肢股静脉，于下腔静脉置入临时滤器(Cordis OptEase)[6]后，以多功能导管和加硬导丝采用“翻山”技术进入患肢，以导丝穿过血栓进入膝下静脉，沿导丝导入AngioJet血栓清除装置，到达血栓部位后进行吸栓，速率1～2 mm/s，单次抽吸时间6～10 min[7]；如血栓未完全闭塞血管、远端可见血流，抽吸时间一般不超过6 min。若抽吸后造影仍见较多残余血栓，则经AngioJet导管将尿激酶溶液(25万U溶于500 ml生理盐水)喷入血栓段，待其作用20 min后，重新送入导管继续抽吸，重复操作次数不超过3次。之后根据造影所见血栓清除情况决定“一站式”取出滤器或通过Ⅱ期手术取出滤器。术后给予患者常规序贯抗凝治疗，住院期间抗凝药物均为依诺肝素(每支60 mg)40～60 mg/12 h(1 mg/kg体质量)皮下注射，并根据患者具体情况调整抗凝药物剂量。

1.3 相关指标观察 于治疗前及治疗后7天测量大腿和小腿患-健侧周径差及外周血D-二聚体水平，统计下肢静脉各段血栓清除率，评估临床疗效。记录PMT术中及术后不良反应。①测量大腿、小腿患-健侧周径差：大腿测量点为髌骨上缘20 cm，小腿测量点为髌骨下缘15 cm；②根据AngioJet PMT后实时DSA及术后超声评估结果计算血栓清除率，以血栓清除率评价血栓清除效果[6,8]：血栓清除率<50%为Ⅰ级，50%～95%为Ⅱ级，96%～100%为Ⅲ级，Ⅱ、Ⅲ级视为有效清除。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；采用χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大腿、小腿患-健侧周径差及外周血D-二聚体 所有患者PMT后患肢肿胀程度均明显下降，周径缩小，皮肤张力降低；术后7天大腿和小腿患-健侧周径差均较术前减小(P均<0.05)，外周血D-二聚体较术前下降(P<0.05)，见表2。

2.2 血栓清除率 下肢静脉髂段、股段及腘段有效血栓清除率分别为97.37%(74/76)、98.06%(101/103)及94.83%(55/58)，其中Ⅲ级血栓清除率分别为77.63%(59/76)、70.87%(73/103)及55.17%(32/58)，髂段、股段Ⅲ级血栓清除率均高于腘段(P均<0.01)。见表3、图1。

表2 急性下肢DVT患者AngioJet PMT前与后7天大腿及小腿患-健侧周径差、D-二聚体比较(±s)

表2 急性下肢DVT患者AngioJet PMT前与后7天大腿及小腿患-健侧周径差、D-二聚体比较(±s)

时间点大腿患-健侧周径差(cm)小腿患-健侧周径差(cm)D-二聚体(ng/ml)术前2.89±0.581.67±0.335 680±1 025术后7天1.55±0.310.92±0.27790±208t值20.6817.8547.45P值<0.01<0.01<0.01

表3 AngioJet PMT治疗急性DVT后下肢静脉各段血栓清除率分级比较

3 讨论

对于外科手术相关急性DVT，AngioJet PMT和导管直接接触溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)[9]均为各临床指南推荐的有效手段，但其适应证存在差别。接受腹部外科和骨科手术者手术涉及重要血管且创伤较大[10]，术后1周内多处于溶栓相对禁忌期，对于在此期间发生的急性DVT应首先考虑减少血栓负荷，以消除发生致死性PE风险，缩短溶栓治疗时间，减少溶栓药物剂量。研究[10-11]证实，相比CDT，AngioJet PMT不需长时间留置导管，溶栓药物总量小，治疗相关出血风险低，更加适用于存在相对溶栓禁忌的术后急性DVT患者。对于存在相对溶栓禁忌或无溶栓禁忌的下肢急性中央型及混合型DVT，可优先选择AngioJet PMT，仅对少部分无溶栓禁忌证患者选择CDT；对术后仍有出血、血流动力学欠稳定等溶栓绝对禁忌证患者，多选择滤器保护下经股静脉切开取栓治疗。

本组急性中央型及混合型下肢DVT患者部分存在相对溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证，对比术前与术后相关指标，发现AngioJet PMT治疗可清除大部分血栓，疗效较好。在安全性方面，尽管术后不良反应均较轻微，总体安全性较好，但术中一过性心律失常(10.68%)和术后一过性血红蛋白尿(36.89%)仍值得警惕。抽吸血栓在局部血管腔内产生负压区，可帮助打碎血栓并吸入导管，但同时不可避免地对局部乃至全身血流动力学产生影响，在导管移动和反复抽吸过程中可能更加明显，为诱发术中一过性心律失常的主要原因。同时，负压机械清除血栓过程使血液中的红细胞受到破坏，本组肉眼血红蛋白尿发生率明显高于其他不良事件，与既往文献[12]报道相符，提示临床实际操作中应控制抽吸范围，以实现精准抽吸，相关医师应提高操作熟练程度，避免单次长时间和反复低效抽吸。

图1 患者男，56岁，因左下肢髌骨骨折接受内固定术，术后患肢急性混合型DVT，接受PMT治疗 A.DSA示股、腘静脉血栓形成，局部侧支开放； B.将AngioJet导管插入血栓，喷洒尿激酶溶液并抽吸血栓； C、D.抽吸腘静脉(C)、股静脉(D)血栓清除分别达Ⅱ级、Ⅲ级，血流恢复

此外，本组AngioJet PMT对髂股静脉血栓的清除效果略优于腘静脉，原因可能与部分混合型血栓在腘静脉段形成时间更早、与管壁粘连更牢固，以及术者采用逆血流方向入路抽吸血栓等操作习惯有关；且5.94%(6/101)取出滤器中可见明显血栓，彰显了滤器的拦截作用。本组病例均采用“翻山”技术以健侧入路，原因在于腹部、骨科手术患者切口疼痛严重和引流管位置牵绊，导致其翻身困难，不利于穿刺患侧腘静脉。“翻山”入路的最大缺点是可能造成瓣膜损伤，而瓣膜损伤是影响DVT远期预后的重要因素[13]。导致瓣膜损伤的主要原因可能是血栓负荷使瓣膜固定，故操作导丝通过瓣膜时应动作轻柔；在导丝指引下，后续进入的AngioJet导管对瓣膜的损伤十分有限。本研究未针对不同入路及抽吸方向进行远期疗效比较，有待进一步观察。在滤器中发现明显血栓则涉及PMT是否需滤器保护的问题，虽然从AngioJet工作原理分析，打碎的血栓不足以引起症状性PE，但根据本研究结果和中国国情，预防性置入临时滤器仍是包括笔者在内的绝大多数中国医师的选择[14]。

综上所述，AngioJet PMT 治疗外科手术后下肢急性DVT具有临床效果佳、血栓清除率高、严重不良事件发生率低等优点，可作为优先选择方案。