关节镜下内侧髌股韧带重建联合外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位的临床研究

熊冰朗 林天烨 杨鹏 徐景利 邹启昭 赖启忠 张庆文

复发性髌骨脱位是一种好发于青少年的疾病，多见于 12～14 岁的青少年，年发病率约为 1.2 /1000[1]。而其中的 30%～50% 都会发展成为复发性髌骨脱位[2]。常见病因有创伤、膝关节滑车及股骨外髁发育不良、高位髌骨、Q 角偏大、韧带松弛等[3-4]。而高达 95%～100% 的髌骨脱位是由于髌股韧带创伤撕裂引起的[5-8]。首次髌骨脱位后易造成韧带松弛，如治疗不及时，可造成髌骨反复脱位。髌骨脱位时常伴严重的关节功能活动受限及剧烈疼痛，给患者生活、心理带来严重的影响。现有治疗的方式主要包括关节镜下膝关节外侧支持带松解术、内侧支持带紧缩、内侧髌股韧带 ( medial patellofemoral ligament，MPFL ) 重建术、胫骨结节截骨移位术、滑车成形等手术方式[9-11]，也可联合多种手术方式共同治疗，然而目前治疗方式尚存在争议，临床疗效报道不一。MPFL 起自股骨内收肌结节，止于髌骨内侧中上 1 / 3 交界处，是内侧支持带主要的静力稳定结构[12]。MPFL 重建能有效恢复髌骨内侧稳定结构，联合外侧支持带松解，能有效降低髌骨脱位发生率。回顾性分析我院 2011 年 1 月至2017 年 7 月所有诊断为复发性髌骨脱位患者的临床数据，讨论关节镜下 MPFL 重建联合外侧支持松解治疗复发性髌骨脱位的手术方法与临床治疗效果，为临床上治疗复发性髌骨脱位提供经验。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 髌骨脱位次数＞2 次；( 2 ) 股骨滑车发育正常，无高位或低位髌骨；( 3 ) 下肢力线正常；( 4 ) 临床资料完整，愿意配合随访。

2. 排除标准：( 1 ) 股骨外髁发育不良；( 2 ) 既往有膝骨关节炎、类风湿关节炎病史；( 3 ) 胫骨结节－滑车间距值 ( tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG )＞20 mm；( 4 ) 因严重内科疾病，存在绝对手术禁忌证的患者。

二、一般资料及手术方法

本组共纳入 26 例，其中男 8 例，女 18 例；年龄 15～42 岁，平均 ( 30.3±12.4 ) 岁。( 1 ) 术前准备：患者处平卧位，患肢置床边，膝关节可于床缘自如屈曲。麻醉满意后常规消毒铺巾。( 2 ) 关节镜下探查，髌股关节面、内外侧半月板、前后交叉韧带完整，清理关节，修整或部分切除损伤半月板。( 3 ) 用电刀充分松解外侧支持带，松解范围根据内外侧平衡与髌骨活动来把握，常规松解范围为髌骨尖水平至髌骨上极，活动膝关节，见髌骨外脱位进一步改善。( 4 ) 准备肌腱：胫骨结节前内侧约 2 cm作纵向切口，显露鹅足，游离半腱肌点，取腱器取半腱肌肌腱，刮除肌腱上附着的肌肉，修剪成束，用进口聚乙烯线编织肌腱两端，对折形成 2 股，预牵张，备用。( 5 ) 髌骨止点定位：沿髌骨内侧缘，取长约 3 cm 切口，依次切开皮肤、皮下组织、髌骨支持带，分离股内侧肌，显露髌骨内侧缘上半部，采用 2 枚锚钉拧入髌骨内侧缘，位于髌骨上 1 / 3 到1 / 2 之间。( 6 ) 股骨止点定位：取股骨内侧髁切口长约 2 cm，依次切开皮肤、皮下组织，皮下游离至髌骨内侧缘。C 型臂 X 线机透视下定位股骨内侧髁隧道开口点 ( 标准侧位片，股骨前后髁为 100%，开口点距离前髁皮质 60%，后髁皮质 40%，股骨远髁50% )。钻入导针穿出股骨外侧皮肤，用 4.5 mm 钻钻穿股骨外髁，再经导针钻 5 mm 骨隧道，测深约2 cm。( 7 ) 固定肌腱：将编织肌腱两股缝合固定于髌骨内侧缘锚钉处，并与周围支持带缝合固定，经皮下导引至股骨内侧髁隧道口。导针尾端导引肌腱上缝线，经股骨隧道由股骨外髁皮肤穿出，牵拉缝线将肌腱拉入股骨隧道。维持牵拉张力，屈伸膝关节，观察髌骨位置及髌股关系，于膝关节屈曲 30°，拉紧股骨隧道外肌腱缝线，使髌股关系维持良好，于股骨隧道外口置入螺钉导针，顺导针拧入可吸收挤压螺钉 1 枚。 ( 8 ) 检查脱位情况：屈伸膝关节观察髌骨位置及髌股关系，髌骨位置良好，髌股关系较前明显改善。清点器械用品无遗漏，分别缝合切口。弹性绷带加压包扎，支具固定于伸膝位。

三、术后处理

术后支具固定患肢于伸直位，给予口服活血化瘀中药预防下肢静脉血栓形成，术后第 2 天开始股四头肌肌力训练及踝关节屈伸训练。术后 1 周内膝关节不负重，被动屈膝至 45°。术后 1 个月主动屈膝至 90°，部分负重活动。术后 6 周去除支具，完全负重，加强股四头肌锻炼，3 个月后恢复至正常活动。

四、术后随访及疗效评价

术后 4 周、3 个月、6 个月、1 年及以后每年随访 1 次，拍摄标准膝关节正侧位 X 线片及髌骨轴位和膝关节 CT、MRI，观察术后再脱位及术后并发症情况，术前术后均采用膝关节 Lysholm 评分及 kujala评分对膝关节功能进行评定。测量术前、术后膝关节外侧髌骨角、髌骨倾斜角、髌骨外移度。

五、统计学处理

数据采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料采用±s表示。术前、术后的均值比较采用配对样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、临床效果

本组患者手术均顺利完成，术中无一例损伤血管及神经。手术时间 90～112 min，平均 ( 101.6±7.8 ) min；术中出血量 5～12 ml，平均 ( 6.4±5.1 ) ml。术后患者恢复正常行走，无一例发生髌骨再脱位，大角度屈膝至深蹲时髌骨不会向外侧脱位。26 例均获得随访，随访时间 24～86 个月，平均 48 个月。术后 Lysholm 膝关节功能评分和 kujala 评分与术前比较差异均有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

二、影像学评估

术后外侧髌骨角、髌骨倾斜角、髌骨外移较术前均减小，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

三、典型病例

例 1：患者，女，15 岁，因“左膝关节疼痛伴活动受限 8 年”入院，患者 8 年前扭伤左膝关节，当时即觉疼痛，伴活动受限，之后出现走路不稳，经常性跌倒。遂入我院，术前左膝关节 X 线检查及 CT 检查提示：髌骨脱位 ( 图 1a～c )。左膝关节Lysholm 评分：51 分，kujala 评分：49 分，外侧髌骨角：12.45°，髌骨倾斜角：7.13°，髌骨外移度：0.77 mm，后于 2017 年 4 月 9 日行“左膝关节镜下髌股韧带重建、外侧支持带松解术”。术后 1 年复查CT 显示：髌骨位置良好，内固定在位 ( 图 1d～e )。Lysholm 评分：95 分，kujala 评分：96 分，外侧髌骨角：10.13°，髌骨倾斜角：5.37°，髌骨外移度：0.51 mm。

例 2：患者，男，27 岁，因“左膝肿痛 3 个月，加重 2 个月”入院，患者 3 个月前下蹲起立时扭伤左膝关节，当时疼痛明显。后反复出现左膝关节不稳，髌骨向外脱出，可自行复位。入院左膝关节 X 线及 MRI 检查提示：髌股关节紊乱，髌股外移，左股骨外侧髁外侧关节腔游离体形成，关节腔少许积液 ( 图 2a～c )。左膝关节 Lysholm 评分：48 分，kujala 评分：50 分，外侧髌骨角：14.81°，髌骨倾斜角：8.72°，髌骨外移度：1.41 mm。于 2014年 9 月 1 日行“左膝关节镜检查、游离体取出、内侧髌股韧带重建、外侧支持带松解手术”。术后1 个月患者疼痛明显缓解，术后 1 年复查左膝 CT提示：髌股韧带重建术后髌股关节位置良好，内固定未见明显松动征象 ( 图 2d～e )。左膝关节 Lysholm评分上升至 98 分，kujala 评分提高至 95 分，外侧髌骨角：11.68°，髌骨倾斜角：5.21°，髌骨外移度：0.44 mm。

表 1 本组患者手术前后膝关节功能评分比较 (±s)Tab.1 Comparison of knee functions before and after operation (±s)

表 1 本组患者手术前后膝关节功能评分比较 (±s)Tab.1 Comparison of knee functions before and after operation (±s)

项目 术前 术后 2 年 t 值 P 值Lysholm 评分 49.5±5.5 93.2±2.8 -37.8 ＜0.001 kujala 评分 50.2±4.2 92.0±3.1 -47.5 ＜0.001

表 2 本组手术前后影像学评估比较 (±s)Tab.2 Comparison of imaging evaluations before and after operation(±s)

表 2 本组手术前后影像学评估比较 (±s)Tab.2 Comparison of imaging evaluations before and after operation(±s)

项目 术前 术后 2 年 t 值 P 值外侧髌骨角 ( ° ) 12.5±4.5 9.5±3.3 4.2 ＜0.001髌骨倾斜角 ( ° ) 14.9±9.0 9.1±5.6 5.0 ＜0.001髌骨外移度 ( mm ) 1.8±0.8 0.8±0.3 7.0 ＜0.001

讨 论

一、髌股韧带单束重建与双束重建疗效比较

内侧髌股韧带被认为是防止髌骨横向移位最主要的稳定结构，在膝关节早期的屈伸活动中提供了50%～60% 的对抗髌骨外移的力。大约 94% 严重髌骨脱位的患者会出现内侧髌股韧带的断裂，传统的保守治疗容易引起髌骨反复性脱位。因此 MPFL 重建是恢复髌骨活动稳定性的重要治疗方式。传统的观点认为，MPFL 单束重建或者双束重建都可以有效治疗髌骨脱位，Ellera[13]首次提出了重建单束髌股韧带以连接髌骨与股骨内上髁治疗髌骨脱位。2010 年，Kang 等[14]在解剖学研究的基础上提出了“双束重建”。但对这两者临床的有效性一直缺乏比较，Kang 等[15]的最近一项 Meta 分析表明在术后并发症发生率、再次脱位发生数、膝关节功能恢复等方面单束重建与双束重建无明显差异。术后恐惧试验阳性率，双束重建稍低于单束重建，因此，双束重建临床疗效优于单束重建。但 Niu 等[16]最近的一项研究表明四束重建在术后随访的影像学表现及临床疗效方面比双束重建更好，然而四束重建耗时效较长，骨隧道较大。本研究采用 MPFL 双束重建联合外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位，创伤小，手术时间较短，临床效果确切。

图 1 a：髌骨外移，髌骨向外侧脱位；b：髌股关节对位欠佳；c：内侧髌股韧带损伤，髌骨向外侧移位；d：髌骨位置良好，内固定在位；e：髌骨已复位，内固定未见松动图 2 a：膝关节内游离体形成；b：髌股关节紊乱，髌骨外移；c：内侧髌股韧带损伤，左股骨外侧髁外侧关节腔游离体形成，关节腔少许积液；d：髌骨位置良好，内固定在位；e：髌骨已复位，内固定在位Fig.1 a: The patella migrated outward and was displaced laterally; b: The patellofemoral joint was poorly aligned; c: The medial patellofemoral ligament was injured and the patella was displaced laterally; d: The patella was in good position with internal fixation; e: The patella was reset and internal fixation was stableFig.2 a: A free body was formed in the knee joint; b: The patellofemoral joint was dislocated and the patella was subsequently displaced; c: The medial patellofemoral ligament was injured, a free body and effusion were observed in the lateral articular cavity of the lateral condyle of the left femur; d: The patella was in good position with internal fixation; e: The patella was reset and internal fixation was stable

二、关于移植物固定方式的选择

关于髌股韧带重建移植物固定方式的选择一直存在争议，Russ 等[17]在人尸体标本上比较了两种最常用的髌股韧带固定方式的生物力学性能，包括锚钉固定与挤压螺钉固定，得出结论：挤压螺钉比锚钉固定更有力，但锚钉能提供足够的长度，并在骨隧道扩大发生率方面比挤压螺钉发生率更低。Ji 等[18]的一项回顾性研究表明，在内侧髌股韧带重建中半隧道式骨桥固定与锚钉缝合固定均能使髌骨获得足够的稳定性并能提高膝关节功能，但就 5 年随访后而言，半隧道式骨桥固定比锚钉缝合固定更能有效提高膝关节功能。而本研究所有患者均采用髌股韧带重建股骨止点，采用挤压螺钉固定，髌骨止点采用锚钉缝合固定，术后随访无一例韧带再次撕脱。

三、股骨隧道止点的确定方法

临床上在进行髌股韧带重建时，如果股骨隧道止点定位不准确，将导致髌股关节紊乱以及髌骨再次脱位。常用的股骨隧道定位的方法有两种，一种是中点定位法即股骨隧道止点为内收肌结节与内上髁的中点[19-21]，另一种是透视定位法[20,22]，术中需要经过反复的透视才能确定股骨隧道止点的位置。而最新的一种定位方法沟槽定位法[23-25]，内收肌结节、内上髁以及腓肠肌结节中心的沟槽即所需要的进针点，手术中首先得找到内收肌结节，然后以内收肌结节为参照点，通过手指前后触摸、滑行的方法找到内上髁，腓肠肌结节。当这三点确定后，其中心往往可以触摸到一条纵行的浅沟或者是一个直径约 1 cm 左右的凹槽，此即为股骨隧道的进针点。而 Zhang 等[26]的一项研究在比较了这三种方法的准确性之后，得出结论沟槽定位法能准确地找到股骨隧道定位点，为临床医生提供宝贵意见。

四、不恰当的外侧支持带松解可导致医源性髌骨脱位

医源性髌骨脱位常常可由过度的外侧支持带松解引起[27]。1988 年，Hughston 等[28]在一项临床研究中发现，在经关节镜下外侧支持带松解治疗的60 例复发性髌骨脱位的膝关节中，最终有 30 例膝关节发展为医源性髌骨脱位。虽然内侧髌股韧带被认为是限制髌骨移位最主要的结构[29]，且重建内侧髌股韧带已经被广泛应用[30]，但是在重建内侧髌股韧带的同时依然会选择结合外侧支持带松解进行治疗，然而，就其手术适应证仍缺乏统一意见[31]。部分研究认为，临床上应该根据整个关节的松弛程度来谨慎决定髌骨脱位外侧支持带松解的手术指征，只有当考虑外侧支持带紧缩是髌骨脱位的诱发因素时才应该选择外侧支持带松解。外侧支持带松解需联合其它治疗方式 ( 髌股韧带重建、髌股韧带修复 )才有最佳的临床效果[32]。本研究根据患者实际情况及术中所见，联合内侧髌股韧带重建对外侧支持带进行适当的松解，取得了良好的临床效果，无一例发生医源性髌骨脱位。

综上所述，采用关节镜下 MPFL 重建联合外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位，治疗效果确切，手术创面小，术后康复快，能较好地保留膝关节原有结构，恢复髌骨力学稳定性。

本研究的不足：病例数有限、随访时间较短、没有设立对照组等，期待日后设计病例数更大、随访时间更长的随机对照试验。