加速康复理念下全髋膝关节置换术围术期应用小剂量番泻叶促进胃肠功能恢复的研究

詹瑜佳 许宏 刘莉 唐婷婷 黄强

全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty，THA ) 和全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 是治疗终末期髋、膝关节疾病的有效治疗方式，能显著改善关节功能、提高生活质量，现已广泛开展并呈逐年递增趋势[1]。目前绝大部分的髋、膝关节置换术均在全身麻醉下进行，围术期镇痛药物的应用及术中麻醉药物的应用可影响甚至加重本已退化的胃肠道蠕动功能；从而导致部分患者术后出现暂时性胃肠蠕动减弱或麻痹，进而出现术后食欲缺乏、腹胀、便秘等不适，增加术后营养不良、贫血、低蛋白血症、切口愈合不良、切口部位感染甚至假体周围感染等一系列并发症的发生风险；这不仅会延缓术后功能康复、加重患者经济负担，也不利于提升患者的满意度[2]。随着加速康复外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 理念的普及及发展，在现代关节置换术围术期管理模式中，患者围术期肠道功能管理、恶心、呕吐预防、饮食管理等是推动关节置换术加速康复发展的重要组成部分；但目前国内外学者对其重视度及相关的研究略显不足。

术后胃肠功能减退的主要表现包括食欲不振、腹胀、便秘等，主要由于术后胃肠蠕动减弱导致。常规治疗措施包括选择性 5-羟色胺受体激动剂、缓泻剂及灌肠处理等。相对于灌肠处理导致护理工作量增加及患者的接受程度，口服药物具有一定的便利性优势。莫沙必利是临床常用的一种选择性 5-羟色胺受体激动剂，常用于治疗胃食管反流及功能性消化不良。研究团队中的蔡迎春等[9]曾发现围术期应用莫沙必利可促进髋膝关节置换术后患者的肠道功能及食欲恢复、缩短术后排便时间，但该药物存在导致长 Q-T 间期综合征的潜在风险；且在临床实践中发现莫沙必利对部分患者的促排便效果欠佳，急需一种替代方案。

番泻叶是临床常用的缓泻剂，其含有的番泻甙A 和番泻甙 B 可增加结肠张力、刺激肠道蠕动[3]，对胃肠功能恢复有重要作用，目前已广泛应用于胃肠道手术的术前肠道准备中。但其在关节置换领域中的有效性及安全性研究尚缺乏。因此，本研究的主要目的在于比较围术期小剂量番泻叶与莫沙必利促进术后胃肠功能恢复的有效性及安全性差异。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 因终末期髋关节疾病 ( 股骨头坏死、髋关节骨关节炎、髋关节发育不良 ) 或膝关节疾病 ( 膝关节骨关节炎 ) 行初次单侧 THA 及 TKA的患者；( 2 ) 年龄 40～80 岁；( 3 ) 术前胃肠功能正常 ( 每日或隔日排便次数 1～2 次 )。

2. 排除标准：( 1 ) 有未治愈的胃肠道疾病或既往有胃肠道手术史；( 2 ) 长期存在便秘；( 3 ) 存在中重度心脏或肝肾功能不全；( 4 ) II～III 度房室传导阻滞、长 Q-T 间期综合征的患者。

二、研究对象

2019 年 8 月于我院关节外科行初次单侧髋膝关节置换术的患者 200 例。以随机数字表法将患者随机分为两组，A 组为小剂量番泻叶组，B 组为加莫沙必利组，每组各 100 例。

三、药物选择及服用方法

根据《中华人民共和国药典》( 一部[4])，番泻叶的服用剂量为 2～6 g。小剂量番泻叶组于术前 2 h及手术完成回病房后 ( 术后 2～3 h ) 各口服一剂番泻叶 ( 药房购买，开水 200 ml＋番泻叶 6 g 冲泡 15～20 min )，单次剂量为 10 ml ( 相当于番泻叶 0.3 g泡水 )，术后第 1 天开始每日 3 次，一次 10 ml 口服；莫沙必利组在相同时点口服枸橼酸莫沙必利片( 10 mg，每日 1 次 )。

四、手术方案及围术期处理

所有手术均在全身麻醉下由 1 名主任医师完成，髋关节置换术采用髋关节后外侧入路，采用非骨水泥型假体。膝关节置换术采用膝关节正中切口，髌旁内侧入路，采用后稳定型骨水泥假体，术中均不使用止血带。两种手术均不安置引流管，切皮前予以氨甲环酸 60 mg / kg 静脉滴注，关闭切口，切口周围以罗哌卡因 200 mg 注射，术后 3 h、6 h、12 h、18 h、24 h 各予以氨甲环酸 1 g 静脉滴注。

所有患者围术期用药方案一致。术后常规口服塞来昔布 100 mg 每日 3 次，联合氨酚羟考酮缓释片 5 mg 每日 3 次镇痛，当疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) ≥ 7 分，予以吗啡 5 mg 肌注。术后 6 h 予以依诺肝素钠注射液 0.2 ml 皮下注射，以后每间隔 24 h 重复给依诺肝素钠注射液 0.2 ml 皮下注射，同时予以静脉充气泵物理治疗联合预防血栓。出院后改为口服利伐沙班片 5 mg 每天 1 次预防血栓，共用 10 天。

术后回病房即可进饮，首先嘱患者口服补液盐，并逐步开始进食流质及半流质食物。第一顿饮食嘱患者进食少量稀饭加泡菜，之后饮食可进食易消化食物，饮食不限制。回病房后即开始行踝关节屈伸锻炼，同时逐步行髋膝关节屈伸锻炼。术后 3 h无特殊异常后即可下床行走，术后第 1 天，行髋膝关节 X 线检查提示假体位置良好。

五、资料收集

搜集患者术后第一次进食时间、肛门排气时间、首次排便时间以及术后患者恶心、呕吐、腹胀、腹泻发生率及舒适度评分。舒适度评分以百分比表示，0%～30% 代表不满意，40%～60% 代表比较满意，70%～100% 代表非常满意。观察两组患者自觉症状，可有明显腹胀、轻度腹胀及无腹胀。观察两组患者腹泻的发生率，3 次以上水样便伴腹痛，判断为腹泻。

六、统计学处理

采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验进行显著性分析；计数资料采用 Pearson 卡方检验和 Fisher 精确检验进行两组间的比较；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

髋、膝关节置换患者基线资料 ( 年龄、性别、体质量指数、诊断、麻醉 ASA 分级 ) 两组之间差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 全髋、膝关节置换术的患者的基本信息Tab.1 Basic information of THA and TKA patients

表 2 两组患者之间的有效性及安全性指标比较Tab.2 Comparison of effectiveness and safety between the two groups

在 THA 患者中，番泻叶组患者术后首次进食、排气、排便时间均短于莫沙必利组 ( 表 2 )。莫沙必利组发生恶心 6 例，其中 5 例发生呕吐；番泻叶组发生 7 例恶心，其中发生呕吐 4 例；两组呕吐次数均为 1～2 次，均发生在回病房后 4 h 以内，呕吐物均为胃内容物。莫沙必利组有 11 例术后发生腹胀，小剂量番泻叶组有 3 例在术后发生腹胀。莫沙必利组有 1 例术后发生腹泻，小剂量番泻叶组有 1 例在术后回病房后服用小剂量番泻叶后 1 h 发生腹泻2 次，性状为稀便，另外 3 例在服用小剂量番泻叶3 次后 ( 术后第 1 天 ) 发生腹泻，性状为稀便。发生后给予蒙脱石散每日 3 次，每次 1 包口服，葡萄糖氯化钠液体补液治疗，用药后停止腹泻。

在 TKA 患者中，番泻叶组患者术后首次进食、排气、排便时间均短于莫沙必利组。莫沙必利组发生恶心 8 例，其中 6 例发生呕吐，小剂量番泻叶组发生 7 例恶心，其中发生呕吐 5 例，两组呕吐次数均为 1～2 次，均发生在回病房后 4 h 以内，呕吐物均为胃内容物。莫沙必利组有 10 例术后发生腹胀，小剂量番泻叶组有 3 例在术后发生腹胀。莫沙必利组术后未发生腹泻，小剂量番泻叶组有 4 例在服用小剂量番泻叶 3 次后 ( 术后第 1 天 ) 发生腹泻，性状为稀便，发生后处理同 THA 腹泻。

讨 论

ERAS 是以一系列有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，致力于减少手术创伤应激反应，预防器官功能障碍，减少术后并发症，缩短住院时间，减轻患者痛苦，从而提供高效率、高质量的医疗服务[5-6]。在术后的功能康复过程中，患者的食欲、排便时间与肠道功能息息相关；且在一定程度上决定了患者对医疗服务的感受及体验。

接受髋膝关节置换术的患者多为老年人群，本研究中所有患者的年龄介于 40～80 岁之间，65 岁以上患者居多。老年患者的肠道蠕动能力及排空能力常出现明显减弱，因此便秘发生率也随年龄增加而增加。文献报道慢性便秘在 60 岁以上人群中患病率为 15%～20%，80 岁以上达 20%～34%，长期行动不便需护理的老年人中甚至高达 80%[7]。影响髋膝关节置换术后患者便秘的因素有饮食习惯，患者术后因麻醉、疼痛影响每日进食量减少；术后当天建议进食流质食物，导致食物残渣减少。两者均可使排便量减少，无法有效刺激肠道蠕动，造成便秘。患者在医院通常没有良好的排便环境，也未意识到保持大便通畅的重要性。由此造成术后患者肠道平滑肌功能的减退，降低直肠敏感性，引发便秘。同时，在 ERAS 理念的推动下，THA、TKA 的平均住院时间日趋缩短；我科目前 TKA 平均住院时间约 5～6 天，THA 平均住院时间约 4～5 天，因此，研究如何快速、有效的促进肠道功能恢复，改善食欲、减少便秘具有重要临床意义；而这也是本研究的初衷之一。

目前治疗便秘的药物主要包括促胃肠动力药( 如莫沙必利 )、缓泻剂 ( 如福松 ) 等。莫沙必利是一种全胃肠动力药，可增加患者肠蠕动，促进排便。动物体内实验发现莫沙必利可通过增加胃肠排空能力而减少呕吐发生[8]，同时还可拮抗阿片类药物导致的胃肠蠕动减慢，从而减少便秘及呕吐的发生。笔者的前期回顾性研究也发现莫沙必利是术后恶心、呕吐的保护因素 (OR＝0.854，95%CI＝0.017 )[9]。蔡迎春等[9]的前瞻性随机对照研究对比了莫沙必利与昂丹司琼及小剂量地塞米松预防关节置换术后恶心、呕吐发生的疗效差异，结果发现在小剂量地塞米松的基础上，加用莫沙必利可协同促进术后恶心、呕吐的预防效果 ( 8.62% )；更重要的是促进术后饮食恢复 ( 食欲评分：2.59±0.62 ) 及缩短术后排便时间 ( 37.2±8.97 h )。福松在便秘治疗中属于渗透性的缓泻剂，是一种长链高分子聚合物，通过氢键结合并固定肠腔内固有的水分子，粪便含水量增加，起到软化粪便的作用，改善便秘状态，促进排便规律正常。有文献报道单用莫沙必利 4 周有效率为 43.3%，同时单用莫沙必利治疗长期功能性便秘者有引发其腹痛症状的副作用。而单用福松腹胀的副作用较为明显[10]。因此，探索具有更佳有效性及安全性的替代方案具有较大的临床意义，这也是本研究选取莫沙必利作为对照的主要原因之一。

番泻叶是一种历史悠久的豆科植物叶，其常因具有泻热行滞、通便、利水的功能[11]而被用于治疗积食、便秘、水肿等病症。研究表明番泻叶口服时，其有效成分主要在胃、空回肠吸收，通过肝脏分解后经胆道系统排出。分解后的有效成分可经静脉系统吸收入血作用于结肠肠壁平滑肌而促进肠道蠕动[12]。徐琦等[13]研究发现，番泻苷能增加胃泌素释放及小肠黏膜 ATP 酶的活性，抑制生长抑素释放，从而刺激肠道蠕动。在胃肠道手术的术前肠道准备中，常利用大剂量番泻叶 ( 6 g / 400 ml，顿服 )对肠壁较强的刺激性，从而导致肠蠕动亢进，增加肠道排空能力甚至腹泻。而小剂量的合理应用对术后便秘的治疗效果暂无研究探索，且番泻叶价格便宜，易于获取，有较好的临床适用性。

本研究结果表明，全髋、全膝关节置换术后患者小剂量应用番泻叶在第一次排气时间、第一次进食时间及排便时间上均早于莫沙必利组。番泻叶应用于关节置换术后患者胃肠功能的干预，结果显示第一次排便时间一般在术后 16～30 h，优于文献报道中莫沙必利和福松促进术后患者排便的时间。此外，尽管全髋、全膝关节置换术后应用多次小剂量番泻叶可能增加腹泻的风险，但笔者认为其改善患者术后胃肠功能的获益明显大于其引起腹泻的风险，且本研究中番泻叶浓度为 3 g / 100 ml，单次服用仅 0.3 g 番泻叶 ( 10 ml )，远低于引起腹泻的剂量。因此，小剂量番泻叶相较于莫沙必利有更佳的促肠道功能恢复的作用。

术后恶心、呕吐是全麻术后较常见的并发症之一，前期回顾性研究发现全麻下髋膝关节置换术后恶心、呕吐发生率为 48.82%。其原因除了围术期阿片类镇痛药及术中麻醉药对中枢系统阿片受体的刺激以外，肠道功能抑制导致的肠道排空能力下降也是其原因之一。这也是莫沙必利能减少术后恶心、呕吐发生的机制之一，本研究中两组患者之间恶心、呕吐发生率均低于历史水平，且两组间无明显差异。这提示小剂量番泻叶可达到莫沙必利相似的术后恶心、呕吐预防效果。

在加速康复理念下，全髋、全膝关节置换术平均住院时间缩短，患者基本都是术后第 2 天或第3 天出院，在这样的快节奏模式下，患者因麻醉影响，环境影响、卧床时间长、饮食不足均可影响正常排便，通过小剂量番泻叶的给药，干预后患者均在术后 24～48 h 正常排便，患者舒适度得到了很大提高。本研究证实，番泻叶组患者舒适度高于莫沙必利组。

综上所述，围术期使用小剂量番泻叶更有利于患者术后肠道功能恢复，促进患者早期康复，但本研究病例较少，仅观察了短期药物效果，因此小剂量番泻叶 0.3 g 对远期胃肠功能的影响有待进一步观察明确。