小切口肌间入路 Dynesys 动态内固定与融合术治疗腰椎间盘突出症的对比研究

张志成 张阳 张立志 杜培 李放 孙天胜

腰椎融合术被认为是治疗腰椎退变疾病的“金标准”[1]，但融合手术是以牺牲脊柱节段运动为代价。融合术后导致邻近节段应力增加，导致邻近节段退变性疾病的报道和研究越来越被学者们关注和重视[2]。为了解除临床症状的同时，保留脊柱节段运动功能，脊柱非融合技术应运而生[3]。Dynesys动态内固定系统是经椎弓根植入的非融合内固定系统，是目前临床上应用最多的腰椎非融合技术之一，在维持手术节段足够稳定的同时，保留一定的活动度，从而减少邻近节段应力增加所致的邻近节段退变性疾病，在腰椎退变性疾病中的中远期疗效也得到了一定的肯定[4]。常规显露方式植入 Dynesys椎弓根钉需要剥离双侧骶棘肌，肌肉损伤大，破坏了腰椎后方肌肉韧带稳定结构。为了避免上述问题，2014 年 4 月至 2016 年 4 月，笔者对 25 例单节段腰椎间盘突出的患者采用正中小切口，两侧肌间入路置钉，开窗减压髓核摘除的手术治疗方式，并与同期的常规显露的融合手术的病例进行比较，现报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 35～50 岁；( 2 ) 单节段椎间盘突出症引起的腰痛和腿痛，下肢放射痛为单侧；( 3 ) 保守治疗半年无效。

2. 排除标准：( 1 ) 骨质疏松症；( 2 ) 严重的腰椎水平不稳合并退变性腰椎滑脱；( 3 ) 严重的腰椎畸形。

二、一般资料

本组共纳入 25 例，采用正中小切口，两侧肌间入路植钉，开窗减压髓核摘除的手术治疗方式。选择同期的符合纳入标准并采用单节段后路腰间融合术 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 治疗的腰椎间盘突出症患者 25 例。所有患者随访时间＞2 年，两组年龄、性别、随访时间差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、手术方法

全麻下取俯卧位，两组均取腰部后正中切口入路。Dynesys 组先透视定位手术节段，切口标记6 cm 左右，切开皮肤皮下组织，切开腰背筋膜，棘突中线开外 2 cm 左右，切开两侧腰背筋膜，寻找多裂肌和最长肌间隙，钝性分离间隙，触摸到横突与上关节突交接部位，显露进钉点，植入椎弓根螺钉，透视确认手术节段和螺钉位置。自中线剥离患侧的多裂肌，显露椎板间隙，行椎板间隙开窗减压术，摘除突出的椎间盘。经肌间隙测量两侧上下椎弓根螺钉间距离，截取相应长度的 PCU 管，最后将PET 绳索套入 PCU 管和上下椎弓根螺钉尾部，收紧绳索后锁定。冲洗伤口，放置引流管，缝合切口。PLIF 组采用双侧常规显露，单侧半椎板切除椎间植骨，椎弓根钉内固定术，同样方法放置引流管，关闭切口。

四、术后处理

术后 24 h 内给予预防感染、激素、脱水等药物治疗。术后 48 h 拔除切口引流管。Dynesys 组患者术后 3 天带软性腰围下床活动，软性腰围佩戴 1 个月。PLIF 组术后 3 天佩戴硬支具下床，支具佩戴3 个月。

五、术后随访与评估指标

1. 出院后按照术后 3 个月、6 个月、12 个月、每年的时限进行门诊随访。

2. 记录切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、并发症。记录术前、术后 3 天、术后3 个月、末次随访时腰痛及下肢放射痛疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )；根据术前及术后前屈后伸位 X 线片测量术前、术后 3 个月、末次随访时手术节段及头侧邻近节段活动度 ( range of motion，ROM )。术前及术后 1 年多裂肌残存率。多裂肌残存率：术后 1 年复查腰椎 MRI，应用 PACS系统自带的软件测量患者术前及术后 1 年病变节段椎间盘层面双侧多裂肌横断面的面积，并计算术后 1 年 MRI 所示的双侧多裂肌残存率 ( 多裂肌残存率＝术后多裂肌面积 / 术前同平面多裂肌面积 )[5]。

六、统计学处理

本研究使用 STATA 15.0 软件进行统计学分析，计量资料采用±s表示，采用配对t检验或方差分析，多裂肌残存率采用 Wilcoxon 秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者均获得完整随访，术后随访时间 30～54 个月。小切口 Dynesys 组平均随访时间 ( 35.5±7.3 ) 个月，PLIF 组平均随访时间 ( 35.8±5.1 ) 个月。小切口 Dynesys 组在手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量优于 PLIF 组，差异有统计学意义 (P＝0.0000＜0.05 ) ( 表 1 )。所有患者末次随访时均未发现断钉、断棒及椎弓根螺钉松动。PLIF 组末次随访时均已融合。Dynesys 组 1 例切口延迟愈合，PLIF 组 1 例切口延迟愈合。两组患者无其它手术相关并发症发生，围术期无死亡病例，术后症状无加重，神经功能无恶化。小切口 Dynesys 组无椎间盘突出复发。

两组患者术前 VAS 和 ODI 组间差异无统计学意义；末次随访时均较术前明显改善，差异有统计学意义 (P＜0.05 )，两组间差异无统计学意义 (P＜0.05 )( 表 2 )。小切口 Dynesys 组患者邻近节段 ROM 术后与术前相比差异无统计学意义 (P＞0.05 )，PLIF 组邻近节段末次随访 ROM 较术前增大，差异有统计学意义 (P＜0.05 )，两组间差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

小切口 Dynesys 组术前手术节段椎间盘层面减压侧多裂肌横断面积为 ( 9.65±1.09 ) cm2，术后 1 年为( 8.59±1.24 ) cm2，术后 1 年 MRI 显示手术椎间盘层面减压侧多裂肌残存率为 0.89±0.11；PLIF 组术前手术节段椎间盘层面减压侧多裂肌横截面积为 ( 9.43±0.08 ) cm2，术后 1 年横断面积为 ( 6.13±1.85 ) cm2，而患侧多裂肌残存率为 0.65±0.15。小切口 Dynesys组与 PLIF 组减压侧术前多裂肌残存率差异无统计学意义，术后 1 年多裂肌残存率的差异有统计学意义(t＝6.4512，P＜0.05 )。典型病例见图 1。

表 1 两组患者一般资料对比Tab.1 Comparison of general information between the two groups

表 2 两组患者 VAS 和 ODI 比较 (±s)Tab.2 Comparison of VAS and ODI scores between the two groups(±s)

表 2 两组患者 VAS 和 ODI 比较 (±s)Tab.2 Comparison of VAS and ODI scores between the two groups(±s)

注：a与术前相比，P＜0.05；b与 PLIF 组相比，P＜0.05Notice: aCompared with preoperative data, P < 0.05; bCompared with PLIF group,P < 0.05

项目 小切口 Dynesys 组 PLIF 组 t 值 P 值腿痛 VAS术前 6.3± 2.3 6.6± 2.5 0.51520.6088术后 3 天 1.6± 0.3a 1.8± 1.5a 0.65370.5163术后 3 个月 1.0± 0.7a 1.3± 0.9a 1.31560.1944末次随访 0.8± 0.6a 1.1± 0.5a 1.24140.2204腰痛 VAS术前 4.6± 3.1 4.8± 2.7 0.24330.8088术后 3 天 2.5± 1.7ab 3.1± 2.7a 1.73650.0443术后 3 个月 1.8± 1.2a 2.1± 1.3a 0.84790.4006末次随访 1.1± 0.2a 1.3± 0.5a 1.85690.0347 ODI ( % )术前 57.3±17.5 58.4±19.1 0.90720.3688术后 3 天 - - - -术后 3 个月 16.8± 3.4ab 20.6±5.7a 2.86270.0063末次随访 12.5± 1.8ab 18.2±1.1a 13.51020.0000

表 3 两组患者手术节段和近侧邻近节段 ROM 比较 ( x- ± s，° )Tab.3 Comparison of surgical segment ROM and proximal adjacent segment ROM between the two groups ( x- ± s, ° )

讨 论

一、腰椎融合的问题

腰椎融合手术被称为腰椎退变疾病治疗的“金标准”，但在融合的同时，手术节段的运动功能随之丧失，从而导致邻近节段椎间盘内压力增加、小关节的负荷加大，邻近节段的运动增大，而导致了邻近节段退变加速，甚至引起邻近节段退变性疾病[6]，这一现象逐渐被认识，脊柱运动保留技术应运而生。传统的腰椎后路融合手术对后方肌肉进行广泛的剥离，造成肌肉的损伤和失神经支配，加之上述应力因素，容易导致腰椎融合术后反复的腰痛不适，从而影响了远期疗效，成为困扰融合手术选择的重要因素。

图 1 患者，男，42 岁，L4～5 椎间盘突出症 a～b：术前前屈、后伸位 X 线片；c：术前矢状位 MRI 示 L4～5 椎间盘突出；d：MRI 横扫示突出偏左侧，左侧多裂肌面积 9.33 cm2；e：术中采用小切口，肌间入路内固定；f：左侧开窗入路；g：缝合后切口大小；h～i：术后48 个月手术节段活动度 3.8 °；j～k：术后 12 个月腰椎 MRI 示左侧多裂肌面积 8.38 cm2，残存率 0.90Fig.1 Male, 42 years old, L4-5 intervertebral disc herniation a - b: Preoperative X-ray images of the anteflexion and rear protraction; c: Preoperative sagittal MRI image showed L4-5 intervertebral disc herniation; d: MRI scan showed left herniation, and the cross-sectional area of the left multifidus muscle was 9.33 cm2; e: Small incision, internal fixation through the intramuscular approach; f: Left open-window approach; g: Incision length;h - i: ROM of the surgical segment was 3.8° 48 months after operation; j - k: Lumbar MRI showed the cross-sectional area of the left multifidus muscle was 8.38 cm2, and the residual rate was 0.90 12 months after operation

二、常规腰椎后路显露的问题

传统的腰椎后正中入路显露方式是腰椎后路手术的经典入路，被广大脊柱外科大夫熟悉，适用于后路的多种手术方式，有着清晰的视野，但也存在一定的问题。传统入路通常使用电刀剥离棘突椎板的肌肉组织，往往会切断供应腰背肌腰动脉后支[7]；由于椎弓根钉的进钉方向使得传统入路切皮点到显露目标点的距离更大，为充分显露关节突，需要更长的切口，更外侧的剥离范围，对椎旁肌施加更大的牵拉力量，延长了显露时间和增加了显露出血。同时，在肌肉剥离显露过程，容易造成腰神经后支的损伤，引起术后腰背肌无力[8]；长时间的切口牵拉容易导致肌肉组织缺血坏死，成为术后感染的隐患[9]。

三、Wiltse 肌间入路技术及优势

腰背部竖脊肌自内而外由 3 部分组成，分别为多裂肌、最长肌和髂肋肌，其中多裂肌最贴近椎板，常规腰椎后路双侧显露方法就是将多裂肌完全自椎板上剥离。Wiltse 肌间入路行走于多裂肌与最长肌之间的自然间隙直达上关节突与横突的移行部。由于保留了多裂肌的椎板棘突附着点，此入路对肌肉组织的破坏较小，出血较小，对椎旁肌的神经支配损伤小，很少造成椎旁肌失神经支配[10]。有研究表明，采用肌电图和 MRI 对后正中入路与Wiltse 入路进行比较，发现 Wiltse 入路可有效避免椎旁肌变性、萎缩和纤维瘢痕的形成[11]。本研究发现肌间入路较常规入路有着更高的多裂肌残存率，也说明肌间入路能够保护更多的多裂肌。由于肌间入路可以直接到达进钉点，需要的切口长度更小。本研究中与单节段融合常规显露手术相比，切口平均要缩短 3 cm 左右；而且肌肉间隙内操作，出血少。本研究发现肌间入路植钉开窗减压手术出血量明显低于椎间融合手术。当然这也跟手术方式相关，融合操作可能会导致更多的出血。肌间入路植钉比较容易，但其缺点在于切口狭小，只能观察到进钉点，无法看到辅助植钉方向的其它标志。笔者的经验是根据同侧两个进钉点的连线来确定，透视第一枚定位针确定手术节段和植钉方向，再逐一植入其它几枚椎弓根螺钉。

四、Dynesys 动态稳定系统优势

Dynesys 系统是经椎弓根的动态固定系统，是目前应用较为广泛的腰椎非融合技术。生物力学研究表明比坚固内固定相比，Dynesys 系统能够在维持脊柱稳定性的同时保留部分椎间活动，减小椎间盘内压力，减少对邻近节段的影响[12]。这种弹性固定足以提供足够的稳定，避免局部椎间盘突出的复发，又存在一定的活动，笔者的研究[13]显示 Dynesys 动态内固定在中期随访时仍能够保留手术节段约 5°的活动度。影像学相邻节段退变患者发生率远低于 Hoppe 等[14]的研究，Dynesys 动态内固定术后上位相邻节段活动度仍增加，相邻节段退变仍存在，但与前期研究中融合术后相邻节段退变相比，仍存在一定优势。本研究中也得到了相似的结果，动态固定节段仍存在一定的活动度，邻近节段活动度增加，但优于融合手术。

综上所述，后正中小切口经双侧 Wiltse 入路Dynesys 植入、开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，手术时间短、切口小、出血少，肌肉损伤小，术后疼痛轻，并发症率低，是治疗选择之一。