全科医生签约服务对社区原发性高血压病患者就医行为的影响及管理效果

广东省佛山市禅城区人民医院向阳院区圣堂卫生服务站（528000）卢增艳

高血压是临床较为常见的慢性疾病，多发于老年人群，严重影响患者的生活质量与生命健康。相关研究表明，高血压病程的发展多与心理、生活以及社会等因素密切相关[1]。加强社区护理服务管理质量对稳定血压、改善病情具有十分重要的作用。全科医生签约服务是一种新型的管理模式，能够有效促进慢性疾病患者的自我管理，有效控制疾病发展，目前已得到广泛应用[2]。本研究旨在探讨全科医生签约服务对社区原发性高血压病患者就医行为的影响及管理效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月～2018年12月于社区卫生服务站进行治疗的高血压患者180例，按随机数字表法将所有患者分为两组，每组各90例。观察组男52例，女38例；年龄60～88岁，平均年龄（73.72±5.43）岁；病程：1～20年，平均病程（10.38±2.69）年。对照组男50例，女40例；年龄62～88岁，平均年龄（73.56±5.39）岁；病程：1.5～20年，平均病程（1.46±2.53）年。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），有可对比性。所有患者均对本研究知情同意，且已签署知情同意书。

1.2 方法 对照组给予常规社区护理干预管理，包括健康交友、饮食指导、运动指导以及用药指导等。观察组在对照组基础上实施全科医生签约服务管理干预，具体内容包括：①成立团队：成立由心血管主任医师、资深临床护理专家、临床药师以及研究护理组成的多学科团队，制定干预计划与随访流程，并进行培训，培训内容包括高血压治疗方案、干预计划以及药物不良反应及处置措施以及其他注意事项等。②建立档案：患者遵循自愿、知情的原则与医师签订治疗协议，医师结合患者基本因素，初步评估患者健康状况，分析引发病情的危险因素，结合患者情况，一对一进行生活指导，包括服药、运动、生活行为等方面的干预策略，并为其制定针对性治疗方案，必要时可提供双向转诊。③健康宣传：可通过发放宣传手册以及播放视频等方式，宣传全科医师签约服务及高血压治疗措施，有效提升患者疾病知识的同时，促进患者参与到高血压的治疗中，从而利于改善患者病情。此外，发放自制高血压患者管理手册，督促患者记录服药、血压监测以及其他相关健康问题。④跟踪随访：进行为期6个月的跟踪随访，采用电话随访与家庭随访的方式对患者血压控制情况进行记录，电话随访每月进行1次，了解患者服药情况，并进行用药指导等；家庭随访主要对患者血压测量、用药、生活等方面进行了解，并结合患者情况给予个性化健康宣讲。

1.3 观察指标 对比两组干预前后生化指标变化、高危因素知晓情况及就医行为。①生化指标变化：对比两组干预前后的空腹血糖（FBG）、胆固醇（TC）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等指标的变化情况。②高危因素知晓情况：采用自制高血压危险因素调查表对两组危险因素知晓情况进行评估，共20项，每项5分，满分100分，≥90分为完全知晓，60～89分为基本知晓，＜60分为不知晓。③就医行为：对比两组干预前后就诊0次以及就诊1次以上的频率。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行数据处理，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

附表1 两组干预效果对比(±s)

附表1 两组干预效果对比(±s)

组别 FPG（mmol/L） TC（mmol/L） SBP（mmHg） DBP（mmHg）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组（n=90） 9.83±3.41 7.76±3.11 5.92±1.28 5.64±1.13 153.46±6.54 136.57±5.04 88.93±7.44 80.96±6.51观察组（n=90） 9.82±3.15 6.80±2.82 6.39±0.71 4.17±1.44 154.39±6.41 130.08±4.93 87.73±7.12 72.25±5.44 t 0.020 2.169 3.046 7.619 0.963 8.733 1.105 9.740 P 0.984 0.031 0.003 0.000 0.334 0.000 0.271 0.000

2.1 生化指标变化 观察组干预后FPG、TC、SBP、DBP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表1。

2.2 高危因素知晓情况 观察组高危因素知晓率为94.44%，高于对照组的83.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 就医行为 观察组干预后就医频率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表2。

附表2 两组就医行为对比[n(%)]

3 讨论

社区管理与全科医生签约服务对社区慢性病的防治尤为重要，其中社区管理是帮助患者改善不良生活方式，维护生命健康的主要医疗手段，而全科医生签约服务的目的在于实现基层首诊、分级诊疗[3]。相关研究表明，社区原发性高血压实施全科医生签约管理能够有效控制血压水平，从而利于降低心脑血管发病率[4]。因此，给予社区原发性高血压病患者社区全科医生签约服务对促进其就医行为与病情改善意义重大。本研究结果显示，观察组干预后FPG、TC、SBP、DBP水平均低于对照组，干预后高危因素知晓率高于对照组，就医行为比率低于对照组，提示全科医生签约服务能够有效提升社区原发性高血压患者的管理效果，改善血压、血糖、血脂水平，利于提升高危因素知晓率，从而有效降低就医次数，利于提升患者生活质量。其优势在于通过给予全科医生签约服务，强化健康教育，提升患者血压相关知识水平，从而有效提升患者高危因素知晓情况，进而利于控制血糖、血脂、血压水平，提升疾病的管理效果；同时通过持续的病情追踪与反馈，利于解决全科医师在工作中遇到的实施问题，提升医师的诊疗水平；此外，利于不断改善签约服务中长期疾病管理与健康维护中的问题，避免全科医生工作职能泛化与职责不清等问题，发挥其主观能动性，促使慢性病管理工作与基础医疗卫生服务的有机结合，从而利于对社区高血压患者进行系统化管理。

综上所述，全科医生签约服务能够有效改善社区原发性高血压患者的血压、血糖、血脂水平，利于提升高危因素知晓率，降低就诊次数，利于患者预后。