腹膜透析、血液透析治疗终末期糖尿病肾病的效果分析

靳敬伟，张丽敏，蒋祖娟，张亚静

糖尿病是一种常见代谢性疾病，近年随着我国人民生活水平的提高，糖尿病患者基数快速增加。国际糖尿病联合会调查显示，全球糖尿病患病数2015年约为4.15亿人，而到2040年预计可达6.42亿人[1]。糖尿病肾病是糖尿病引起的严重微血管并发症，可能与高血压、肾脏血流动力学异常、血管活性物质异常激活、遗传等因素有关[2]。糖尿病肾病以水肿、蛋白尿及肾功能损害为主要特征，可导致患者代谢系统紊乱和肾衰竭[3-4]。有学者指出，2型糖尿病患者10年内出现糖尿病肾病的概率为5%～20%[5]。终末期糖尿病肾病(end stage diabetic nephropathy， ESDN)是糖尿病最严重并发症，患者因微炎症状态和胰岛素抵抗，极大损伤肾脏而出现严重肾衰竭，是导致患者死亡的主要原因[6]。ESDN患者因肾功能急剧减退，致无尿或少尿，体内蓄积的大量毒素及代谢产物无法及时排出体外，引起各系统功能障碍，严重威胁患者生命健康和生活质量，此时亟需透析治疗有效清除体内毒素类物质。目前临床上常用的透析治疗方法有血液透析(hemodialysis， HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)，两种疗法各有利弊，采用何种方式治疗ESDN效果最佳，文献报道不一。故此，本研究选取我院ESDN患者113例，分别采用PD和HD治疗，对比观察两种方法的治疗效果及安全性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1纳入及排除标准

1.1.1纳入标准：①符合ESDN诊断标准[7]；②年龄48～68岁，性别不限；③心、肝、肺功能良好，能耐受透析疗法，且依从性良好；④内生肌酐清除率<15 ml/(min·1.73 m2)；⑤首次透析者；⑥患者及家属对透析方案知情并签署知情同意书。

1.1.2排除标准：①伴心力衰竭、恶性肿瘤者；②伴精神障碍，不能良好配合透析治疗者；③非首次透析者；④妊娠及哺乳期女性。

1.2对象及分组 选取我院2017年2月—2018年10月收治的ESDN患者113例，其中男74例，女39例；年龄48～68(52.96±3.92)岁；体质量指数20～27(24.05±2.21)kg/m2；ESDN病程4～12(6.22±1.93)年；内生肌酐清除率6～14(11.08±2.04)ml/(min·1.73 m2)。所有患者据透析治疗方法的不同分为PD组60例和HD组53例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.3治疗方法

1.3.1常规治疗：两组据病情需要予硝苯地平缓释片、骨化三醇软胶囊、维D钙咀嚼片、重组人促红细胞生成素、蔗糖铁注射液、皮下胰岛素等治疗，期间予低蛋白、低钠糖尿病饮食。

1.3.2PD组：采用连续非卧位PD治疗，于患者腹腔置入Tenckhoff腹膜透析管，低钙葡萄糖腹膜透析液和Y型透析装置均购自美国Baxter公司，透析液含糖量1.5%～2.5%，每日交换腹透析液3次，每次2.5 L，并保留腹腔内约4 h。透析期间据腹膜平衡试验和超滤情况调整透析方案。

1.3.3HD组：选用德国费森尤斯有限公司生产的5008S型血透析机，聚砜膜透析器F 16，膜面积为1.4 m2，超滤系数10 ml/(h·mmHg)。中心静脉或动静脉建立长期血管通道，应用碳酸氢盐透析液，透析液流速500 ml/min，血流速度控制在180～240 ml/min，抗凝剂选用低分子肝素钙。HD每周进行3次，每次4 h。

1.4观察指标及方法

1.4.1临床疗效[8]：观察比较两组透析治疗1年后临床疗效。显效：透析治疗后患者血糖、血压及肾功能指标恢复正常，症状体征消失；有效：透析治疗后患者血糖、血压、肾功能指标较透析前改善>50%，症状体征有所改善；无效：透析治疗后患者血糖、血压、肾功能指标较透析前改善<50%，症状体征无明显改善。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.2肾功能指标：取两组透析前1 d及透析1年后日晨空腹静脉血5 ml，离心取上清，采用迪瑞BS600B型全自动生化分析仪检测血肌酐、尿素水平，试剂盒购自中国九强生物有限公司。

1.4.3血压及空腹血糖比较：比较两组透析前1 d及透析1年后平均收缩压、平均舒张压及空腹血糖水平。早中晚采用水银血压测量仪(郑州上禾电子科技有限公司生产)各测血压3次，取平均值。空腹血糖采用HEA-214型欧姆龙血糖仪于检测日日晨进行检测。

1.4.4生活质量评分[9]：采用生活质量评价量表(short form 36 questionnaire， SF-36)评估两组透析前1 d及透析1年后生活质量，得分越高表示患者生活质量越好。

1.4.5治疗期间不良事件：观察比较两组治疗期间不良事件发生情况。

2 结果

2.1临床疗效 透析1年后，PD组治疗总有效率为85.00%高于HD组的67.92%(χ2=4.632，P=0.031)，见表1。

2.2肾功能指标比较 透析1年后血肌酐、尿素较透析前降低，且PD组降低程度大于HD组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 不同透析方法治疗的终末期糖尿病肾病两组透析前后肾功能指标比较

2.3血压及空腹血糖比较 透析1年后两组平均收缩压、平均舒张压及空腹血糖均较透析前降低，且PD组上述指标降低程度更显著，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3 不同透析方法治疗的终末期糖尿病肾病两组透析前后血压及空腹血糖比较

2.4生活质量评分比较 透析1年后两组SF-36评分较透析前升高，且PD组升高程度大于HD组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表4。

表4 不同透析方法治疗的终末期糖尿病肾病两组透析前后生活质量评价量表评分比较分)

2.5治疗期间不良事件发生率比较 两组治疗期间总不良事件发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.027，P=0.869)，见表5。

表5 不同透析方法治疗的终末期糖尿病肾病两组治疗期间不良事件发生率比较[例(%)]

3 讨论

目前随着我国经济的快速发展，人民物质生活水平的不断提高，人们膳食结构的多样化，使得糖尿病发病率逐年升高。文献报道，糖尿病患者后期发生糖尿病肾病的概率约为20%，若发展至糖尿病肾病可引起肾功能障碍、蛋白尿，严重影响患者的日常生活和身体健康[10]。目前糖尿病肾病的病因和发病机制并不十分清楚，大部分学者认为是多种因素共同作用的结果[11]。近年研究发现，糖尿病肾病具有家族聚集现象，即便长期血糖控制良好者一样会出现糖尿病肾病[12]。随糖尿病肾病进行性发展，约70%的患者在10年内会发展至ESDN[13]。ESDN患者因肾功能急剧减退，致无尿或少尿，体内蓄积的大量毒素及代谢产物无法及时排出体外，引起各系统功能障碍，严重威胁患者生命健康和生活质量，此时亟需透析治疗有效清除患者体内毒素类物质，缓解患者临床症状、改善生活质量及延长生存时间[14]。

目前临床上常用的透析治疗方法有HD和PD，但二者对患者预后的影响仍存在诸多争议。HD经中空纤维组成的透析器及中空纤维内外与身体浓度相似的透析溶液，利用半透膜原理，通过扩散作用将体内各种有害及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液、纠正水电解质及酸碱平衡的目的[15-17]。但维持性HD患者常因体内容量负荷过重致不良反应增多，且治疗过程中会影响血流动力学指标，增加血管外周阻力而减少尿量。PD利用腹膜作为透析膜，将注入腹腔中的透析液与血液分离，腹膜具有半透膜性质，且有大面积、丰富的毛细血管，浸没在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液和透析液可产生渗透和扩散作用，清除毒素，纠正水、电解质和酸碱平衡，具有稳定内环境、操作方便、对血流动力学影响小等特点[18]。与HD相比，PD的优点是缓慢且连续超滤，能更好地去除大中分子物质，且可更好地保护残余肾功能[19]。但有学者认为虽然PD的清除效果较好，但是长期应用可影响机体糖脂代谢[20]。

ESDN本身存在明显的糖代谢异常及血压异常，二者与疾病程度密切相关。糖代谢紊乱可通过非酶糖基化形成糖基化终末代谢产物，促进肾小球基底膜增厚和细胞外基质蓄积，损害肾小球功能。本结果显示：透析1年后两组平均收缩压、平均舒张压及空腹血糖均较透析前降低，且PD组上述指标降低程度更显著，差异均有统计学意义。提示PD较HD能更进一步保持血糖血压稳定，但具体作用机制还需进一步研究。本结果还显示：透析1年后血肌酐、尿素较透析前降低，且PD组降低程度大于HD组，差异均有统计学意义。产生此种结果的原因为：HD患者血容量变化较大，可能影响肾脏及肾小球血供，对残余肾功能可能造成进一步损害；PD对中分子物质清除效果较好，且治疗过程更接近患者生理状态，可进行持续缓慢的溶质交换，对血流动力学影响更小，可维持内环境稳定，更有利于残余肾功能的保护[21]。

SF-36量表作为一种简明健康调查问卷，具有实用广泛、内容简短、高质量、普适性等特征，被证实有较好的信度与效度[22]。本结果显示：透析1年后两组SF-36评分均较透析前升高，且PD组升高程度大于HD组，差异有统计学意义。因PD可避免反复动静脉穿刺造成的痛苦，饮食、饮水限制较少，患者生活相对自由，故患者透析后生活质量更佳。本研究还对总体疗效进行观察，结果显示：透析1年后，PD组治疗总有效为85.00%高于HD组的67.92%。提示，较HD，PD治疗ESDN的效果更为显著。而安全性方面，两组治疗期间总不良事件发生率比较差异无统计学意义，提示两种透析方式安全性相当。

综上，较HD，PD治疗ESDN的效果较好，可更好地控制患者血压及血糖水平，保护残余肾功能，提高患者生活质量，且安全性相当。