HIV阴性肺隐球菌病20例临床分析

何艳菊，翁育清，黄海乐

肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis， PC)指新生隐球菌感染所致的肺真菌病。早些年PC被普遍认为仅好发于人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus， HIV)阳性等有免疫缺陷的人群，但近年研究(特别是我国)发现，免疫功能正常者的PC病例报道越来越多，这得益于我们的诊疗技术和对PC认识的逐步提高。但现实中，大部分PC病例初诊误诊率仍十分高，主要与PC临床表现多样、影像学表现不典型有关。2018年1月—2019年6月我院确诊HIV阴性的PC患者20例，大多误诊为肺癌或肺炎，本文就此20例进行回顾性分析，以进一步提高临床医生对PC的认识。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2018年1月—2019年6月我院收治经病理证实为肺隐球菌感染且HIV阴性患者20例，其中男14例，女6例；年龄29～64岁，平均年龄50.7岁；有基础疾病17例，乙型肝炎感染12例，其中5例为隐性感染、2例为病毒复制期、余为病毒携带状态，心血管疾病4例，肝硬化3例，近期手术后3例(2例为胃息肉切除术、1例为膀胱结石术)，肿瘤2例，糖尿病、甲状腺功能亢进、胃炎及长期服用泼尼松各1例，无任何基础疾病3例。有明确猫狗动物接触史3例，潮湿环境接触史1例。

1.2临床表现 患者症状大多较轻，咳嗽11例，咳痰7例，胸痛3例，咯血2例，发热1例,8例无任何症状。查体有湿啰音1例，其余无阳性体征。所有患者无头晕、头痛、呕吐、视物模糊、意识改变等神经系统症状及体征。

1.3实验室检查 所有患者血白细胞计数大致正常；C反应蛋白升高4例，均值为10.6 mg/L；降钙素原均无升高，红细胞沉降率升高5例，均值为30.8 mm/h，HIV抗体均阴性。见表1。行隐球菌抗原检测15例，阳性7例；行GM试验11例，阳性3例；7例行痰培养检查均阴性。20例均无神经系统症状及体征，故均未行脑脊液检查。

1.4影像学检查 20例均行胸部CT检查，12例病灶为多发，8例为单个病灶;病灶多位于下肺，位于右下肺14例，左下肺6例，右上肺6例，左上肺2例，右肺中叶1例；病灶多位于胸膜下(15例)，其中宽基底紧贴胸膜8例。病灶类型以结节型及肿块型为主，其中结节型13例，肿块型6例，混合型1例，见图1；病灶有毛刺征者9例，有晕征及支气管充气征者各8例，有胸膜牵扯者5例，有空泡者3例。伴纵隔淋巴结增大4例，伴胸腔积液1例。病灶大多密度较高，增强扫描后以轻中度强化为主，轻度强化11例，中度强化5例,重度强化1例，无强化3例。

表1 人类免疫缺陷病毒阴性肺隐球菌病20例入院时实验室指标

1.5确诊方法 20例均由经皮肺穿刺活检或手术病理证实为隐球菌感染，病理类型均为肉芽肿性变，极个别可见泡沫样细胞，所有患者过碘酸雪夫染色(PAS)阳性，六胺银染色阳性16例。1例手术切除病理报告为肺孢子菌肺炎，后经外送上级医院复核后确诊为肺隐球菌感染。

1.6误诊情况 本文20例从有症状或检查发现病灶到首次入院时间多为10 d至1个月，最长者长达2年；入院后到确诊时间为5～65 d，平均19 d；从入院到使用抗真菌药物时间为2～75 d，平均24 d。其中12例误诊为肺癌并予手术切除，误诊为普通肺炎5例经抗感染治疗无好转，误诊为肺占位性病变3例。首次就诊科室：胸外科10例、呼吸科8例、感染科2例。而感染科就诊的2例，1例为初诊误诊为肺癌，转胸外科手术切除；另1例为初检隐球菌抗原阳性，按PC予氟康唑抗真菌治疗1个月后病灶稍有吸收，但效果未达预期而就诊胸外科，并拟诊为肺癌而二次住院、手术切除。

1.7治疗和预后 12例行外科手术切除，术后均未行抗真菌治疗，术后3个月左右随访4例复查胸部CT无复发，5例术后复发再使用氟康唑抗真菌治疗后病灶完全吸收，3例未复查；8例未经手术治疗,仅予氟康唑抗真菌治疗后复查胸部CT示病灶均吸收好转，其中1例治疗6个月后病灶吸收50%以上，但服药1年后病灶未完全吸收，遂予手术切除。

2 讨论

新型隐球菌是一种普遍存在的致病性酵母菌，既往研究认为它可在免疫缺陷人群中引起危及生命的感染[1]，国内外多项流行病学研究和荟萃分析均发现，近十余年来PC发病率日益上升[2-3]，发病率现已位居肺真菌病的第三位[4]。国外研究显示PC患者以免疫抑制人群为主[5]，而国内PC患者大部分是非免疫抑制宿主。早些年有报道称，20%～30%的隐球菌可能自然感染免疫功能正常的健康人[6]，但近期国内也有个别报道称76.1%的PC患者无明确诱发基础疾病或易感因素[7]。与上述文献略有不同，本研究纳入患者完全无任何基础疾病者仅有3例，除去肿瘤、肝硬化、糖尿病、手术及有使用激素史等易患因素，余7例均无明显引发该病的基础疾病或易感因素，与Vilchez等[8]研究结果相仿。目前暂无乙型肝炎与隐球菌感染是否有相关性的报道，但本研究入组患者有乙型肝炎史占比高达60.0%，这可能与二者发病均与免疫均能异常有关。唐吉仙等[9]在探讨慢性乙型肝炎患者合并真菌感染一文中提到，患者除了免疫细胞下降外，乙型肝炎病毒复制也会使相关细胞因子下降，使不完善的免疫系统进一步受损，从而为真菌感染创造可能。同时很多研究也表明，分泌干扰素-γ(IFN-γ)的人类Fcγ受体在各种传染病的发病中扮演了很重要的角色，其中FcγRⅡB基因在隐球菌感染发病中发挥着重要作用[10]，而IFN-γ在宿主感染隐球菌后启动的细胞免疫过程中担任重要角色[11]。汪金林等[12]也指出免疫功能正常的PC患者血清中IFN-γ浓度显著低于健康体检者。故乙型肝炎和HIV阴性PC患者的发病可能都与IFN-γ水平低下有一定关系，提醒我们这类表面看上去免疫功能正常者实际上也可能存在隐匿性免疫功能缺陷。另外，既往研究认为鸽粪在隐球菌的传播中起重要作用，传播途径包括吸入空气中的孢子、创伤性皮肤接种、进食带菌食物[13]，但本文患者均无鸽子或鸽粪接触史，只有3例有猫狗等动物接触史，传播源仍待进一步考究。

与大多数报道一样，本研究入选患者男性比例高，且好发于中年人[14]。但PC临床表现缺乏特异性,轻者无任何症状体征,重者会有重症肺炎表现，患者症状的轻重与有无基础疾病及免疫功能有关[15]。本研究40.0%的患者完全无症状，余患者大多只有轻微咳嗽，而有潜在免疫力低下风险者(1例为鼻咽癌合并肝硬化、1例为类风湿性关节炎合并结核性胸膜炎及长期使用激素患者)则有明显的咳嗽、咳痰、胸痛症状，但因本研究纳入病例数不多，故难以确定其相关性。

在影像学表现上，虽然PC影像学表现具有多形性和多变性[16]，但是也有一定特点，且与宿主免疫状态有一定相关性，免疫功能正常者以结节、肿块型多见，免疫缺陷者以肺炎渗出型多见[17]，本研究也有类似发现，与车思雨等[18]报道结果相仿。本研究结果发现，PC病灶多分布于胸膜下，以两肺下叶外带多见，特别是右肺和下肺叶，且与胸膜关系密切，这可能是因隐球菌直径较小，人体吸入后易到达细支气管和终末支气管等部位[19]，并在胸膜下腺泡中蔓延[20]。与曲霉菌感染等其他真菌感染不同，肺隐球菌感染病灶一般边界较清晰，CT密度值大多较高，且增强扫描后轻中度强化，强化密度较均一，病灶内少有坏死[21]。同时，合并空洞、胸腔积液、纵隔淋巴结增大等伴发症状不多见。PC病灶伴有晕征，仅有个别文献报道，但本报道合并晕征者占40.0%，与米玉成等[22]报道结果相仿。本文部分病例病灶有毛刺征，主要为结节型，与吴明[23]报道结果相符。肿块、CT增强扫描后强化及毛刺征可能是误诊的几个重要因素，而边界清、合并晕征、无纵隔淋巴结增大等影像学表现可能是区别肺癌的要点。

在实验室检查方面，白细胞、C反应蛋白及降钙素原等指标无明显升高。血清乳胶凝集试验(LA)作为无创性诊断方法在PC诊断中应用较普遍，有着较高的敏感性及特异性[24]。值得注意的是，免疫功能正常患者LA阳性率不高，本研究结果发现LA阳性者误诊率低，比LA阴性者能更早得到合理的治疗。本文入选的多个病例因LA阴性而误诊为其他疾病并行手术切除等创伤性诊疗，故LA不是本病诊断“金标准”，主要适用于早期筛查，临床对LA阴性又不能排除PC者应行肺活检确诊。

本文入选病例确诊主要依赖于病理检查，目前国内取得病理组织主要依靠支气管镜或经皮肺穿刺，因PC病灶大多位于肺外带或胸膜下，故经皮肺穿刺活检阳性率会更高一些，故临床报道经皮肺穿刺活检对PC是一种快速有效的诊断方法[25]。且PC病理类型也跟宿主免疫状态有关，免疫功能正常者病理常表现为非干酪性肉芽肿性变，可见隐球菌被巨噬细胞吞噬包裹；免疫功能低下或长期应用免疫抑制剂者病理类型则多为粟粒肉芽肿及肺炎型[26]。本研究所有病例病理结果均为肉芽肿性变，PAS和六胺银染色阳性率均很高，特别是PAS，阳性率为100%，与文献报道相仿[27]，但看到孢子的病例不多，故对于一些HE染色下不明原因的肉芽肿性变，应加做特殊染色以提高诊断阳性率。

本文入选病例误诊率高，与梅周芳等[15]报道的78.9%相仿。就误诊科室来说，以胸外科最高，12例均误诊为肺癌而行外科手术切除，误诊率达100%，其次为呼吸科。但对比发现：①误诊肺癌者较误诊肺炎者年龄大，影像学表现以结节型为主，毛刺征较明显，有分叶征表现；误诊肺炎者年纪较轻，结节型或肿块型均有，晕征者较多，毛刺征少见，且无分叶征。由此可见，年龄大、合并有毛刺征和分叶征的结节，是误诊为肺癌的重要因素；而晕征有助于早期诊断PC，此结论与何剑等[28]结果相符。刘佳等[29]也发现单发肿块/结节型PC特别是有分叶和毛刺征者很容易误诊为周围型肺癌。②虽然误诊肺炎者和误诊肺癌者均经病理确诊，但误诊肺炎者的中位误诊天数较误诊肺癌者少4 d，因前者是经经皮肺穿刺活检确诊，后者为手术病理确诊，手术择期时间较长，故延误了诊治时间。③误诊肺炎者使用抗真菌治疗时机也较误诊肺癌者早，这一方面得益于，误诊肺炎者均行隐球菌抗原检测，这对PC的早期诊治有重大帮助；另一方面，误诊肺癌者术后均未行抗真菌治疗，导致部分患者复发，延误治疗。

本研究所有经氟康唑治疗者均有显著疗效，而对误诊为肺癌等其他病变一开始就予手术切除的患者，术后有1/3未复发，而这些病例全为单一结节患者，因随访时间可能不够长，所以不能以此而论术后是否需常规抗真菌治疗。另外，5例术后复发患者均为多发病灶者，其中3例有乙型肝炎(还合并高血压病、鼻咽癌、胃息肉等疾病)，2例无任何基础疾病，故对有多个病灶、基础疾病者术后应适当选择抗真菌药物。抗真菌治疗多长时间合适，目前还尚有争议，但大部分专家仍建议术后使用2个月的抗真菌药物[30]。

综上，本文20例大多临床症状和体征较轻，大部分患者免疫功能正常，但多有乙型肝炎等基础疾病，病灶多位于胸膜下，边界较清，CT密度值高，增强扫描后呈轻中度强化，常合并有晕征，毛刺征不少见，病灶有毛刺征和增强扫描强化者多误诊为肺癌。早期识别首先要掌握PC影像学方面的特点，同时对此类可疑的肺结节患者，应尽快行血清LA和(或)肺穿刺活检，减少因误诊导致的没必要的手术创伤。同时，对已行手术切除者应据个体情况决定是否继续予抗真菌治疗和预防复发。跟其他真菌病一样，PC发病、临床表现、影像学和病理类型等均跟患者的免疫功能有很大关系，我们需要进一步行相关研究以期减少此类患者发病或改善预后。