噻托溴铵联合无创呼吸机治疗慢阻肺并慢性呼吸衰竭的效果观察及对肺功能、T细胞免疫功能的影响

孙丽娟，李 珠

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种常见的可防可治的呼吸系统疾病，该病主要特征包括持续性呼吸道症状和气道阻塞[1]。慢阻肺患者一般会出现呼吸困难及持续加重的喘息、咳嗽、咳痰等症状，进而会致气道损伤及肺功能异常[2]。慢阻肺多见于老年人，以咳嗽、咳痰、胸闷、气喘为主要表现，吸烟、环境污染、感染等因素可致疾病急性加重[3]。慢性呼吸衰竭是慢阻肺常见并发症，多表现为缺氧、二氧化碳潴留，致低氧血症或高碳酸血症，进一步加重病情，对患者生活质量及生命安全可造成严重影响[4]。目前尚无治疗慢阻肺并慢性呼吸衰竭的特异性药物，常规止咳、祛痰、解痉、抗感染治疗虽能在一定程度上缓解患者临床症状，但无法较快改善患者肺功能，需予无创呼吸治疗。无创呼吸治疗可有效增加呼吸衰竭患者肺泡内气体含量，改善肺泡内气体分布，有利于肺泡及间质渗出的有效吸收，还能减小气道阻力、缓解气道痉挛程度，降低气管插管率，最终达到改善呼吸衰竭的目的[5]。但因慢阻肺并慢性呼吸衰竭患者痰液黏稠，单纯使用无创呼吸机仅能改善患者呼吸情况，故治疗效果不甚理想。研究表明，噻托溴铵具有长效抗胆碱作用，与平滑肌相应受体结合后可抑制神经递质乙酰胆碱介导的气管收缩，从而扩张支气管，有效改善患者肺功能[6]。故此本研究旨在观察噻托溴铵联合无创呼吸机治疗慢阻肺并慢性呼吸衰竭的效果及对患者肺功能、T细胞免疫功能的影响。

1 对象与方法

1.1纳入及排除标准 ①符合慢阻肺并慢性呼吸衰竭诊断标准[7]；②年龄40～78岁，性别不限；③近期无糖皮质激素服用史；④无其他严重呼吸系统疾病及其他系统疾病者；⑤慢阻肺病程≥3年；⑥无肺部肿瘤者；⑦对本研究药物不过敏者；⑧临床资料完善者。排除标准：①伴支气管哮喘、心功能不全等引起气喘的相关疾病者；②伴肝肾功能障碍者；③对本研究药物过敏者；④妊娠或哺乳期女性；⑤伴血液系统疾病者；⑥有肺部手术史者；⑦临床资料欠缺者。

1.2对象及分组 选取我院2018年5月—2019年5月收治的168例慢阻肺并慢性呼吸衰竭患者，其中男114例，女54例；年龄40～78(56.08±4.09)岁；病程3～6(4.6±1.0)年；体质量指数19～28(23.88±3.54)kg/m2；基础疾病：糖尿病23例，高血压病54例。168例据治疗方法的不同均分为观察组和对照组。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.3治疗方法 两组入院后均予止咳、祛痰、解痉、抗感染、营养支持等常规治疗，喘息严重者予甲泼尼龙抗炎平喘。对照组在此基础上给予无创呼吸机辅助治疗，仪器为德国Hoffrichter公司生产的无创呼吸机，选用鼻面罩吸氧，采用同步双水平气道模式，吸气压力为10～25 cmH2O，呼气压力为4～8 cmH2O，呼吸频率14～20/min，氧浓度30%～50%，氧气流量3～5 L/min，潮气流量500 ml，通气时间4～8 h，每日 1次。治疗过程中保持血氧饱和度(SpO2)>0.90。观察组在对照组治疗基础上加用噻托溴铵吸入粉剂(浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字：H20090279)雾化治疗，每日1次。两组均治疗2周。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效[8]：①显效：临床症状基本消失，活动后喘憋、气短等症状减轻，肺部病理性杂音基本消失，肺功能/血气分析等指标显著改善；②有效：治疗后患者喘咳、呼吸困难等症状明显缓解，发作频率及发作时间降低或缩短，肺部病理性杂音减少，肺功能/血气分析等指标有所改善；③无效：治疗后患者喘咳、呼吸困难等症状无缓解或加重，肺部病理性杂音无改善，肺功能/血气分析等指标无改善。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.2血气分析指标：两组治疗前1 d及治疗后1 d抽取日晨动脉血5 ml，采用美国ITC公司生产的全自动血气分析仪检测pH、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、SpO2水平。

1.4.3肺功能指标：两组治疗前1 d及治疗后1 d应用25F型肺功能仪测定患者第一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)水平。

1.4.4免疫功能指标：两组治疗前1 d及治疗后1 d抽取日晨静脉血，采用美国贝克曼库尔特公司生产的SC型全自动流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+比值。

1.4.5两组治疗期间不良反应

2 结果

2.1两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为90.48%高于对照组总有效率78.57%(χ2=4.550，P=0.033)。见表1。

表1 不同方法治疗的慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭两组临床疗效比较[例(%)]

2.2两组治疗前后血气分析指标比较 治疗后两组pH、PaO2、SpO2水平均升高，PaCO2水平明显下降，且观察组pH、PaO2、SpO2升高及PaCO2降低程度显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 不同方法治疗的慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭两组治疗前、后血气分析指标比较

2.3两组治疗前后肺功能指标比较 治疗后两组FEV1、FEV1/FVC均明显升高，且观察组治疗后FEV1、FEV1/FVC升高程度更大，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 不同方法治疗的慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭两组治疗前后肺功能指标比较

2.4两组治疗前后T细胞免疫功能指标比较 治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较治疗前明显升高，CD8+较治疗前降低，且观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+降低程度均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表4。

2.5不良反应 两组总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.750，P=0.386)，见表5。

3 讨论

随着社会经济不断发展，慢阻肺患病率及病死率逐年升高，有研究显示，预计到2020年慢阻肺将成为世界第三大死亡疾病[9]。目前慢阻肺发病原因尚不清楚，但吸烟、空气污染、粉尘吸入、呼吸道感染、先天发育不良、遗传因素均可引发本病[10]。肺通气及换气功能障碍是慢阻肺重要病理基础，慢性呼吸衰竭是慢阻肺常见并发症，其不仅会导致慢阻肺患者症状加重，还会引发低氧血症/高碳酸血症，危及患者生命，因此及时诊治十分必要。

表4 不同方法治疗的慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭两组T细胞免疫功能指标比较

表5 不同方法治疗的慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭两组治疗期间不良反应发生情况比较[例(%)]

由于慢阻肺患者喘憋、呼吸困难等症状可引发低氧血症，大多数患者需辅助呼吸治疗，即正压机械通气[11]。临床上多应用鼻罩或口鼻面罩进行正压通气，具有简单便捷、安全有效的特点。无创呼吸较传统有创通气具有创伤小、并发症少的优势，可予一定压力机械通气以保证呼吸道畅通，有效减少呼吸肌运动，减少患者觉醒次数，改善患者睡眠情况；无创呼吸还可经迷走神经反馈作用缓解肌肉张力，并可预防肺泡萎陷，改善其顺应性，进而有效改善胸闷、气喘等症状及血气分析指标[12]。但因慢阻肺并慢性呼吸衰竭患者痰液黏稠，单纯使用无创呼吸机仅能改善患者呼吸情况，故治疗效果不甚理想。噻托溴铵具有长效抗胆碱作用，可选择性作用于胆碱能受体抑制乙酰胆碱释放活性因子，有效缓解气流受阻、气道痉挛及肺过度充气，舒张气道平滑肌，降低肺通气阻力，从而优化肺通气功能[13]。噻托溴铵通过扩张支气管，可有效改善肺部通气功能，增加肺容量，缓解呼吸困难[14]；同时对气体陷闭有减轻作用，可缓解气促，有效促进体内二氧化碳排出，降低PaCO2，增加患者运动耐力[15]。噻托溴铵存在季铵基团，可减少呼吸道及咽喉黏膜对药物的吸收，生物利用度较低，安全性能高。

本研究结果显示：观察组治疗总有效率为90.48%高于对照组总有效率78.57%；治疗后两组FEV1、FEV1/FVC均明显升高，且观察组治疗后FEV1、FEV1/FVC升高程度更大，差异有统计学意义。提示噻托溴铵联合无创呼吸机治疗慢阻肺并慢性呼吸衰竭较单独无创呼吸机治疗，更有利于临床疗效及肺功能的提高。肺氧合功能异常也是呼吸衰竭的核心机制。慢阻肺并慢性呼吸衰竭患者存在严重全身炎性反应，大量分泌物在肺内积聚，可导致肺不张；患者肺部通气/血流失衡，使得吸入的氧气不能有效进入血液循环，循环中的二氧化碳难以及时弥散到肺泡，而致氧合功能障碍。本结果显示：治疗后两组pH、PaO2、SpO2水平均升高，PaCO2水平明显下降，且观察组pH、PaO2、SpO2升高及PaCO2降低程度显著大于对照组。表明噻托溴铵联合无创呼吸机治疗慢阻肺并慢性呼吸衰竭能显著改善患者氧合功能，这可能与其能缓解呼吸道平滑肌功能障碍、支气管痉挛及气道高反应性等有关。

慢阻肺患者存在免疫功能降低，且随病程进展，患者免疫功能逐渐降低，改善患者免疫功能对于促进患者症状缓解，减少复发有重要意义。本结果显示：治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较治疗前明显升高，CD8+较治疗前降低，且观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+降低程度均大于对照组，差异有统计学意义。表明噻托溴铵联合无创呼吸机治疗慢阻肺并慢性呼吸衰竭能明显改善患者免疫功能，有效延缓免疫功能降低速度。本研究安全性分析也显示，两组总不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示治疗安全性良好。

综上，噻托溴铵联合无创呼吸机治疗慢阻肺并慢性呼吸衰竭，可显著提高临床疗效，改善患者肺功能、氧合功能及T细胞免疫功能，且治疗安全性高。