基于个案管理优势模式的多学科团队合作在中老年糖尿病前期人群中的应用

何 艳，覃素娇，谈 佳

(广西壮族自治区人民医院 广西南宁530021)

糖尿病前期(Prediabetes)是介于正常与糖尿病的中间状态，目前我国约有5亿的糖尿病前期人群，每年以5%～10%的速度进展为2型糖尿病[1]。有研究表明，改变该类人群的生活方式，可以有效延迟或预防2型糖尿病的发生发展[2]。大部分糖尿病前期人群由于对疾病知识不了解，易产生情绪问题，如焦虑、抑郁。而情绪障碍使得病情恶化、出现一系列并发症[3]。医护人员面临的重要问题是，如何提高该类人群的依从性。我中心联合内分泌代谢科、心理科开展基于“个案管理优势模式”的多学科团队合作式健康教育，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月1日～12月31日于我院健康体检中心体检并筛查出糖尿病前期的中老年人群80例作为研究对象。入组标准：①年龄≥40岁；②符合WHO(1999年)糖尿病前期诊断标准[4]；③能进行正常语言交流，能独立回答课题组成员的询问；④自愿参与本研究并签订知情同意书。排除标准：①既往明确诊断为糖尿病；②研究期间怀孕、计划怀孕或正在哺乳期间的妇女;③伴有严重脏器功能不全，如心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等;④患有对糖代谢有影响的疾病，如肾上腺皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等；⑤近1个月内使用过影响糖代谢的药物，如糖皮质激素等；⑥患有精神疾病或有精神疾病家族史;⑦存在智力及认知障碍。随机分为实验组和对照组各40例，其中实验组退出1例，最终纳入39例，男26例、女13例，年龄(58.70±8.06)岁。对照组退出2例，最终纳入38例，对照组男20例、女18例，年龄(58.51±8.08)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规落实糖尿病前期知识教育和指导，包括糖尿病前期和糖尿病基础知识、危害及并发症、饮食运动方法等。同时发放由研究小组编制的《糖尿病前期健康教育手册》。

1.2.2 实验组 在常规教育基础上引入个案管理优势模式,给予多学科团队合作方式对受试者进行健康管理，即由内分泌代谢科、心理科、健康体检中心组成的团队对受试者进行健康管理。

1.2.2.1 组建团队 进行成员培训及人员分工，组内成员包括内分泌代谢科医师1名、心理科医师1名、心理咨询师1名、护士12名。内分泌代谢科医生负责审核专科个性化干预方案，解答受试者提出的相关疾病的问题；心理科医师及心理咨询师负责制定审核心理干预方案并指导实施。12名护士分两组，每组6名，分别对对照组、实验组进行干预。通过科内培训，由内分泌代谢科医师对全员进行专科的培训学习，并制定《糖尿病前期健康教育手册》，内容包括糖尿病前期的主要预防手段、运动方法、饮食搭配原则、心理健康疏导。

1.2.2.2 干预措施 包括优势评估、制定改进目标和计划、开发健康工具箱、健康复原行动和小组督查。①优势评估：研究者通过多次访谈评估，让受试者发现自身的需求、自身的优势和资源、想要或期待在健康管理过程中得到什么，记录在优势评估表中。②制定改进目标和计划：个案管理员与受试者共同制定目标计划，依据优势评估表中受试者的志向和愿望制订计划，列出受试者目前最想解决的问题，安排日程。日程中规划完成每一步骤的时间、记录实际完成的时间、完成的情况。③开发健康工具箱：在计划的制定过程中，个案管理员要不断开发受试者的健康工具箱，为其列举良好行为，给予肯定，维持对疾病发展有利的资源，指导受试者如何应对不舒服或痛苦，让受试者讲出来或记录下来，寻求支持和维持有效资源的最佳状态。④健康复原行动：在完成目标计划的过程中，个案管理员监督受试者计划落实情况，对受试者的优势行为及时给予强化，引导受试者利用其优势解决问题。运用心理学策略对其进行心理干预和教育，指导受试者以希望为引导、自身优势为基础、以复原为行为导向，建立微信群，定期组织同伴交流、互动，作为优势影响。⑤小组督查：项目管理部门定期督导工作开展情况，通过头脑风暴、小组讨论等方法分享经验和讨论问题，并对个案管理员进行辅导。

1.3 评价指标 ①干预前和干预1年后对两组人群进行问卷调查，采用焦虑自评量表(SAS)评估其焦虑状态[5]，其中50～59分为轻度焦虑；60～69分为中度焦虑；≥70分为重度焦虑。并参照抑郁自评量表(SDS)评估人群抑郁心理[6]，其中53～62分为轻度抑郁；63～72分为中度抑郁；≥73分为重度抑郁。②两组人群在干预前后代谢指标比较：收集空腹血糖、餐后2 h血糖及体质指数的变化。

2 结果

2.1 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表1。

2.2 两组干预前后代谢指标比较 见表2。

表1 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分，

表2 两组干预前后代谢指标比较(分，

3 讨论

3.1 有利于改善糖尿病前期人群的焦虑、抑郁情绪 糖尿病前期是正常人和糖尿病患者的中间状态，若不进行干预，易发展为2型糖尿病[7]。有研究发现，糖尿病前期人群普遍存在焦虑、抑郁情绪，这些负性情绪容易导致血糖控制效果不佳，向2型糖尿病发展[8]。本研究基于个案管理模式的多学科团队合作对糖尿病前期人群进行干预，由课题组个案管理员对受试者进行一对一的个案管理，帮助其发现问题、解决问题，在实施过程中，由内分泌代谢专科医师负责审核专科个性化干预方案，解答受试者提出的相关疾病的问题；心理科医师及心理咨询师负责制定审核心理干预方案并指导实施；专科医师的参与提高受试者对团队的信心，提高其依从性，一对一的追踪指导，可进一步提升受试者的归属感。本研究结果显示，干预后实验组SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.01)，表明基于个案管理优势模式的多学科团队合作模式对糖尿病前期人群情绪改善有积极作用。

3.2 有利于改善糖尿病前期人群代谢指标 个案管理员对入组的受试者进行有计划、有针对性的个案管理，通过多次访谈引导其发现自身的需求，帮助其制定目标和计划，挖掘受试者的自身优势并给予强化，在整个干预过程，个案管理员全程督导受试者计划落实情况，及时予以强化。本研究结果显示，实验组经基于个案管理优势模式的多学科团队合作的健康管理后，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及体质指数均低于对照组(P<0.01)。本研究在个案管理优势模式的基础上联合多学科团队，共同参与受试者的健康管理，个案管理员一对一对受试者进行督导，通过微信、电话实时与受试者进行交流、互动，及时为其解答问题，增强了中老年糖尿病前期人群的归属感，不断挖掘自身优势并予以强化，提高该类人群的自我管理依从性。本研究结果表明，基于个案管理优势模式的多学科团队合作模式利于糖尿病前期人群代谢指标的控制，对预防和延缓疾病进展为2型糖尿病有重要意义。

综上所述，多学科团队合作模式可以有效帮助中老年糖尿病前期人群充分发挥自身优势，利用优势解决问题，依从性得以提高，改善心理健康状况，减轻焦虑、抑郁情绪,预防和延缓疾病进展为2型糖尿病。