ACT教育法对肠造口术早期患者病耻感及造口适应水平的影响

薛 颢，陈秀珠，唐佳菲

(上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市200127)

肠造口术是指经手术干预创建肠造口，以实现对排泄物出口改道。统计数据显示，我国70%～75%的直肠癌患者为低位直肠癌，且肠造口术在早中期患者中应用效果良好[1]。相关研究数据显示，我国每年需行肠造口术患者超过10万例，且造口术后并发症发生率为23.5%～68.0%，加之排便方式改变不适、生活行动不便，患者术后负性情绪严重，极易导致造口不适应或高水平病耻感[2-3]。接纳与承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)教育法通过接纳事实、认知解离、关注现状、自我背景觉察、澄清价值观及承诺行动6环节，引导患者面对疾病与治疗，强化其心理改变能力，提升疾病治疗认知水平与心理灵活性[4]。本研究对肠造口术早期患者应用ACT教育法，探讨其对患者病耻感及造口适应水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2018年1月1日～2019年12月31日收治的肠造口术患者200例作为研究对象。纳入标准：经内窥镜、实验室检查等确定行肠造口术，且符合手术适应证；首次行肠造口术；认知、沟通能力正常；既往无精神疾病；知晓研究内容，且签署知情同意书。排除标准：术后体征指标不稳定；术后出现严重并发症；伴有其他严重躯体疾病；存在凝血功能异常。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组各100例。对照组男76例、女24例，年龄(52.31±3.75)岁；婚姻状况：已婚65例，未婚、离异或丧偶35例；病程：<6个月32例，≥6个月68例；造口类型：预防性肠造口术28例，永久性肠造口术72例。观察组男78例、女22例，年龄(53.02±3.78)岁；婚姻状况：已婚68例，未婚、离异或丧偶32例；病程：<6个月31例，≥6个月69例；造口类型：预防性肠造口术30例，永久性肠造口术70例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规健康教育。术后第1天发放肠造口术健康手册，学习疾病、治疗及康复自护知识，并基于口头健康教育说明术后常见并发症及防控护理对策，介绍术后注意事项及造口护理方法等。

1.2.2 观察组 采取ACT教育法。①接纳事实：术后第1天面向肠造口术患者开展同伴支持教育，鼓励患者积极面对并接纳造口事实。a.选择支持同伴。研究以近3个月内出院的肠造口术患者为对象，通过微信群开展肠造口术患者远程随访，借助自我效能感量表(GSES)、自护能力量表(ESCA)以问答方式进行调查，选择高自我效能感(GSES≥30分)、高水平自护能力(ESCA≥126分)的肠造口术患者为支持教育同伴，根据其复查时间制定同伴支持教育计划。b.同伴支持教育。研究按照“1+1+3”原则组建同伴支持教育小组，即1名支持同伴、1名护理人员、3例肠造口术早期患者。术后第1天开展同伴支持教育；支持同伴介绍自身情况，如造口术时间、术后早期自感、并发症情况等，通过“对照反思”法逐步引导患者认识肠造口事实，如“我术后难以接受造口事实，抵触情绪严重，你呢?”“我术后入睡困难、睡眠时间短、易醒，你呢?”“我术后造口周围皮肤瘙痒不适，你呢?”等，护理人员结合同伴支持者陈述问题介绍临床护理对策及效果，时间20～40 min[5-6]。②认知解离：术后第2天护理人员通过问题引导教育指导患者解离固有认知，客观审视术后生活。护理人员围绕肠造口术设计问题，共6问，包括“每年肠造口术患者数量”“肠造口术常见并发症”“造口周围皮肤护理”“造口袋排空体位、清洁、关闭”“造口袋更换时机、流程”“肠造口术沐浴方法及注意事项”，下发问题清单及肠造口术健康手册，向患者说明问题解答方法，包括健康手册阅读法、网络资源整合法、病友互助交流法，总结问题答案并填写于清单对应问题处。术后第4天护理人员检查问题清单，逐一解答各个问题，据此介绍肠造口术现状、并发症情况、术后自护知识与技能等，时间30 min[7]。③关注现状：术后第2天护理人员开展并发症预警教育，引导患者关注术后现状。护理人员介绍肠造口术后并发症发生率(23.5%～68.0%)、常见并发症(粪水性皮炎、出血、造口脱垂、周围皮肤湿疹等)，结合肠造口术典型案例(术后出现相关并发症)分析并发症发生机制，说明临床护理对策，如造口周围皮肤定期清洁、造口袋及时排空、造口术后合理运动等。护理人员向患者介绍并发症预警及识别，包括红色预警、蓝色预警，其中红色预警识别信息有造口排泄量大、术后恶心呕吐、术后24 h无排便排气、造口周围皮肤苍白色或青紫色、造口旁疝且腹痛加剧，蓝色预警信息有造口周围皮肤瘙痒红肿或溃疡、造口黏膜轻度出血、术后恢复正常排便排气但伴有脱垂或旁疝，并说明预警报告机制，教育时间20～30 min[8]。④自我背景觉察：术后第4天护理人员结合临床数据，引导肠造口术患者回顾术后历程，包括自我效能感、肠造口知信行水平、并发症发生率等。与前一阶段肠造口患者数据比较，反思自身不足与优势，立足自身分析自我效能感、肠造口知信行水平、并发症发生率的影响因素，并制定改进方法，时间30 min。⑤澄清价值观与承诺行动：术后第4天护理人员结合王霞等[9]研究，引导患者学习肠造口患者生活质量的心理因素，包括焦虑、抑郁、病耻感、伤残接受度与心理一致感、积极心理品质、社会心理适应等，结合研究说明积极态度对肠造口术后恢复及生活的影响，强调接受现实、适应术后生活的重要意义。指导患者根据肠造口术居家护理及注意事项制定自护行为规范，包括保持积极心态、定期清洁造口周围皮肤、定时排空造口袋等。

1.3 评价指标 ①选择中文版社会影响量表(SIS)评价术后早期病耻感，量表Cronbach′s α系数为0.85～0.90，包括社会排斥、社会隔离、经济无保障、内在耻感4个维度，共24个条目，均采取4级评分法，分值范围1～4分，总分96分，根据评分分级。24～47分为轻度病耻感，48～71分为中度病耻感，≥72分为重度病耻感[10-12]。②选择中文版造口患者社会心理适应量表(OAI-20)评价造口适应水平，总量表的Cronbach′s α系数为0.87，共3个维度，即正性情绪、负性情绪、社会生活适应，共20个条目，采取5级评分法，包括完全不同意、小部分不同意、小部分同意、大部分同意、完全同意，分值范围0～4分，总分0～80分，根据评分划分造口适应水平，≥60分为高水平，40～59分为中等水平，<40分为低水平[13]。

2 结果

两组病耻感及造口适应水平比较见表1。

表1 两组病耻感及造口适应水平比较(例)

3 讨论

因排便方式改变、并发症多发，肠造口术患者术后多伴有不同程度的不适感。数据显示[14]，术后早期约有58.1%的肠造口术患者处于低度社会心理适应水平。而于雅枫等[15]研究显示，肠造口术患者术后早期伴有系列心理问题，且超过44%的肠造口患者术后存在高水平病耻感，生活质量明显下降。张宽新等[16]研究显示，永久性肠造口术患者出院前1 d病耻感为中等水平，其主要影响因素有家庭关怀度、社会支持、健康教育。ACT教育强调逐步引导、层层递进，说明现实、肯定并引导患者接纳现实，并介绍术后自护知识与技能，明确不良预后及术后生活质量的影响因素，督促患者承诺并践行诺言，促使其尽快回归正常生活，以增强其社会心理适应能力、消除病耻感。

同伴支持教育以同疾病患者为健康教育主导者，消除患者差异化心理，而“对照反思教育法”通过介绍自身、发起提问的方式，引导患者认识肠造口术现实及术后不便，说明自身心理困惑或焦虑，有助于消除其社会排斥与隔离心理，疏解内在耻感。问题引导教育围绕核心设计问题，通过自学总结、纠正指导2个步骤学习肠造口术相关知识，解答问题，可提升患者疾病认知水平及自护能力，加强客观支持，有助于认知解离，增强造口适应能力，消除病耻感。研究通过并发症预警教育，向患者介绍肠造口术后生活现状，强化其对术后并发症发生情况、自护要求及注意事项的认知，使其掌握并发症预警信息，以实现并发症早预防、早干预，提升其造口适应水平。本研究对肠造口术患者应用ACT教育法，结果显示，观察组病耻感水平低于对照组，造口适应水平高于对照组(P<0.05)。

综上所述，ACT教育法在肠造口术早期患者中的应用，能降低患者病耻感，提升其造口适应水平，值得临床推广。