原位新膀胱术围术期护理质量评价指标体系的构建

鲁娅琪，杨青博，周 丹，黄 静，宋英英，魏丽丽

(青岛大学附属医院 山东青岛266000)

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤[1]。《膀胱癌诊疗规范(2018版)》指出，原位新膀胱术由于患者不需要腹壁造口，最大限度地实现解剖和排尿功能的恢复，保持了生活质量和自身形象，已逐渐成为根治性膀胱切除术后尿流改道的主要手术方式；但是该术式属于高难度的重建性手术，操作过程复杂，手术时间长，术后并发症多[2]。因此，做好围术期护理是保证患者预后的关键[3]。质量管理作为护理管理的重要组成部分是带动整个护理管理走向科学化、规范化的重要力量。护理质量评价指标作为评价临床护理质量的工具，具有具体性、有效性、特异性、客观性、灵敏性、可操作性等特点[4]。近年来，专科专病护理质量评价备受国内护理管理者和学者的高度关注，而如何提升专业内涵仍是护理管理者亟待解决的问题之一。本研究聚焦根治性膀胱切除原位新膀胱术患者围术期护理，旨在为临床提供服务标准及客观评价依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 研究小组由6名成员组成，其中泌尿外科主任医师1名，作为学术指导；副主任护师1名、主管护师2名、护师2名，负责文献查阅与整理、编制函询问卷、选择函询专家、采用德尔菲法进行2轮专家函询并对专家提出的意见进行整理、分析，从而构建原位新膀胱术患者围术期护理质量评价指标体系。

1.2 初步形成评价指标

1.2.1 编制问卷 以“膀胱癌”“原位新膀胱术”“围术期护理”“德尔菲技术”“护理质量评价”“bladder tumor”“orthotopic neobladder”“perioperative nursing care”“Delphi technique”“nursing quality evaluation”为检索词，在中国知网、万方数据库、维普、PubMed、Web of Science等中英文数据库查阅近十年发表的相关文献，遵照全方位、操作性强、具有代表性的指标遴选原则结合临床实践和患者需求，以“结构-过程-结果”的理论模型为框架，经过小组讨论，形成第1轮专家函询问卷。

1.2.2 问卷说明 函询问卷由卷首语、评价指标以及专家情况三部分组成。①卷首语：包括研究背景、目的及意义介绍、填表说明等。②指标咨询表：包括结构、过程、结果3项一级指标以及与每项一级指标相对应的二、三级指标，请专家对指标的重要性进行评判，每项指标后面设有备注栏，便于专家填写意见。③专家情况调查表：包括年龄、学历、职称、从事临床工作年限，工作性质、地区来源、专家的判断依据、熟悉程度、问卷回收时限等。

1.2.3 评分标准 指标的重要性采用Likert 5级评分法，按照很重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)进行赋分；专家判断依据(Ca)按照实践经验(0.5)、理论分析(0.3)、参考国内外资料(0.1)、直观感觉(0.1)进行赋分；熟悉程度(Cs)按照非常熟悉(1.0)、比较熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、不太熟悉(0.4)、不熟悉(0.2)进行赋分。

1.3 专家函询

1.3.1 确定函专家 函询专家的选择是德尔菲法成功的关键。根据本研究目的确定函询专家纳入标准：①本科及以上学历；②中级及以上职称；③从事泌尿外科医疗、临床护理工作10年及以上，泌尿外科护理管理工作5年及以上；④对本研究知情同意，能积极完成两轮专家函询工作。本研究共纳入专家21名。

1.3.2 实施专家函询 本研究共进行2轮专家函询，问卷通过现场和邮件的形式进行发放与回收。第1轮函询完成后，研究小组将数据进行整理、分析，按照指标纳入标准，结合专家意见和小组讨论，对指标进行筛选，形成新一轮函询问卷。指标纳入标准为同时满足重要性赋值均数>3.5，变异系数<0.25，满分比>0.20[5]。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究共完成2轮专家函询，纳入来自北京、山东、广东、江苏、浙江等地三级甲等医院21名泌尿外科领域专家。专家年龄(42.90±5.81)岁，工作年限(21.05±5.87)年，均为副高及以上职称，硕士及以上学历者占80.96%，从事护理管理工作者占61.90%。见表1。

2.2 专家积极性 一般认为专家积极性应≥50%[5]。本研究共进行2轮专家函询，分别发放问卷21份，回收21份，问卷有效回收率均为100%，说明专家积极性高。第1轮有9名专家提出修改意见，第2轮2名专家提出修改意见，说明专家对本课题较重视。

表1 2轮专家函询专家基本情况(n=21)

2.3 专家权威系数 专家权威系数(Cr)是代表专家在本领域的权威程度[6],为专家判断依据系数和熟悉程度系数的均值，一般认为Cr>0.7为可接受范围[7]。本研究专家的Cr值为0.875、0.892，说明专家权威性较高。

2.4 专家意见协调程度 专家意见协调程度用肯德尔和谐系数表示，W值越大，说明专家意见协调程度越高[8]。协调系数为0～1，一般波动范围在0.5以内[8]。2轮咨询结果显示代表专家意见协调程度的 Kendall′sW分别为0.224、0.251，经显著性检验发现差异有统计学意义(P<0.01)，说明2轮专家的一致性较高。见表2。

表2 专家咨询的肯德尔和谐系数及显著性检验结果

2.5 指标修订 经过2轮专家函询，按照指标筛选标准，结合专家意见及小组讨论，指标修改情况如下。①删除指标6项：医护比、药物管理规范率、床头抬高30°落实率、正确雾化吸入率、胃肠减压护理合格率。专家认为 “药物管理规范率”与围术期护理质量关系较小，经小组讨论后予以删除；“手术风险评估准确率”属于医疗行为，建议删除；“床头抬高30°落实率”属于“术后早期活动”范畴；“雾化吸入”和“胃肠减压”均不是原位新膀胱术围术期常规治疗项目，且许多研究已证实，腹部择期手术不需要常规进行鼻胃管减压引流。②修改指标10项；“仪器设备完备率”修改为“心电监护、注射泵等设备完备率”，专家认为术后监护及保证用药准确是围术期护理安全的基本保障；“患者病史掌握率”和“基础疾病控制达标率”内容存在交叉，且基础疾病控制情况属于医疗处置范畴，经小组讨论更改为“患者病情掌握率”，更侧重于护士对患者情况的了解，体现护理工作的主动性及专业性；专家提出“患者心理状态评估准确率”不易测量，建议删除或更改，后经小组讨论，修改为“患者焦虑、抑郁评估率”；专家提出“切口、引流量观察准确率”中“引流量观察”与“术区血浆引流管、输尿管支架管、导尿管规范护理执行率”内容重复，建议更改为“手术切口评估准确率”；专家认为将“非计划拔管风险告知率”和“跌倒风险告知率”修改为“非计划拔管风险知晓率”和“跌倒风险知晓率”，体现患者的理解程度，含义表达更准确，由于术后管路管理和跌倒防范与患者及家属的配合关系密切，应提高其思想重视程度，让患者和家属主动参与到保障患者安全中；患者术中有肠道吻合，术后需通过胃肠外营养输注满足机体代谢需求，专家建议将“静脉输液质量达标率”更改为“胃肠外营养治疗达标率”更有针对性；“床上活动方法知晓率”改为“踝泵运动执行率”，因为踝泵运动是患者术后卧床期间预防下肢静脉血栓的基本措施，经小组讨论后上述建议均予以采纳。③增加指标3项：“手术方式告知率”，术前向患者或家属简要说明手术方式，增加疾病知识知晓程度，便于术后更好配合治疗、护理；增加“梯度弹力袜规范使用知晓率”，梯度压力弹力袜是预防下肢深静脉血栓有效物理措施，已广泛应用于围术期患者，指导患者及家属如何正确使用，可促进其更好发挥作用；增加“早期下床活动方法知晓率”，避免跌倒不良事件发生。最终经过2轮专家函询，确定原位新膀胱术患者围术期护理质量评价指标包括一级指标3个、二级指标15个、三级指标57个。见表3。

表3 原位新膀胱围术期护理质量评价指标体系

续表

3 讨论

原位新膀胱术围术期护理质量评价指标体系构建方法科学、可靠。本研究通过系统检索以国内外文献，研究小组集体讨论，提取与原位新膀胱术围术期护理质量相关指标，同时以美国学者Donabedian[9]提出的“结构-过程-结果”三维质量评价模式为理论框架，初步构建指标体系。该模式已广泛应用于临床护理质量评价中。二级指标按结构、过程、结果质量定义对指标进行提炼[10]，分为护理人力资源配置、教育与培训、新膀胱护理等15项指标。三级指标围绕患者手术前后生理、心理变化特点，对一、二级指标进行细化，涵盖了围术期护理质量的关键环节。采用德尔菲技术进行专家函询，遴选专家是否具有代表性及权威性是函询成败的关键[11]。本研究纳入专家分别来自北京、山东、广东、江苏、浙江等5省市的三级甲等医院从事泌尿外科专业的医护工作者，包括医疗专家、护理管理者和资深临床护理专家共21名。每位专家均具有丰富的泌尿外科临床护理经验或管理经验，其中具有20年及以上工作经验者占85.17%，硕士及以上学历者占80.96%，能够对指标内容专家有较好的把握。2轮询函问卷回收率均为100%，共有10名专家提出18项修改意见，专家Cr为0.875、0.892，表明专家权威性好。本研究2轮函询后各指标的变异系数为0.04～0.19，函询专家Kendall′sW分别为0.224、0.251，显著性检验差异有统计学意义(P<0.01)，说明本研究结论比较可靠。

原位新膀胱术围术期护理质量评价指标体系有较好的实用性和可行性。①结构指标能够反映临床中各种人力、物力资源配置及投入情况[12]，是护理质量的基本保证。本研究结构指标包括4个二级指标、8个三级指标。其中“护患比”对患者护理结局的影响已成为共识，也得到函询专家的肯定。同时函询专家对护士专科素养的培养高度重视，专家认为护士的知识储备及主观能动性在临床护理实施中具有重要作用[13]。手术切口感染是外科手术常见并发症，严重时可导致患者死亡[14]，因此严格落实手卫生和无菌操作制度，是预防医院感染的重要保障。②本研究的过程指标以临床需求和患者身心康复为构建依据，从术前评估与准备、术后护理要点、康复指导等方面依次展开构建，包括二级指标9个、三级指标38个。由于该手术时间长且创伤大，术前必须了解患者心、肺等重要脏器功能和全身营养状况，以提高患者对手术的耐受力[15]。因此，要求护士对患者的病情做出准确的评估及全面的了解，以更好配合医疗处置和相关措施的落实。术前指导患者进行腹压排尿训练及提肛训练，可改善腹直肌、肛提肌、盆底肌肌肉张力，利于术后尽早适应新膀胱，促进患者术后尽早自主排尿[16]。将“盆底肌功能锻炼”和“腹压排尿训练”两项三级指标放在术前准备阶段，同时也得到专家的认可。原位回肠新膀胱术涉及泌尿系统和消化系统，手术创伤大，术后引流管多[17]，输尿管支架管和导尿管均为跨吻合口的高危导管，一旦发生非计划拔管或堵管，难以重置，因此管路的规范护理尤为重要。新膀胱是用截取的回肠重新缝合形成，肠道分泌的黏液极易堵塞输尿管支架管，而发生漏尿，所以术后需要对新膀胱进行规范冲洗，且该导管一般于术后4周拔除[15]，指导患者家属掌握规范的冲洗方法，是患者出院后家庭护理的重要内容。早期活动可以促进外科术后患者胃肠功能恢复、减少肺部并发症、促进切口及吻合口愈合、预防下肢深静脉血栓形成[18]，所以早期活动是促进患者康复的关键。尽管原位新膀胱术较其他尿流改道术有很多优越性，但新膀胱属于再造膀胱，在储尿、排尿、控尿方面必然存着一定的问题[17]，新膀胱建立后原有解剖结构和协调关系丧失，所以新膀胱的充盈排空和尿意习惯训练对提高患者术后生活质量具有重要意义。③结果指标作为衡量患者预后的最终指标，是对护理过程的综合评价。本研究的结果指标包括2个二级指标和11个三级指标。专家认为患者满意度是对临床护理的成果反馈，也是护理管理者最关注的指标。通过整体质量评价中三级指标提供的数据反观整个护理过程中措施落实情况，为护理质量持续改进提供客观依据。

本研究基于三维质量评价模式，运用德尔菲技术构建了原位新膀胱术围术期护理质量评价指标体系，包括一级指标3个、二级指标15个、三级指标57个。该体系的构建紧紧围绕以患者为中心的护理理念，并且体现专科特色，为原位新膀胱术围术期护理质量评价提供一定的参考依据。下一步将通过临床实践，进一步观察其可行性和敏感性。