临床护理路径在新冠肺炎合并十二指肠穿孔患者中的应用

杨 佳 陈 路 杨 景

（1.岳阳市一人民医院 器官移植科，湖南 岳阳 414000；2.岳阳职业技术学院 科研处湖南 岳阳 414000；3.岳阳市一人民医院 感染科 湖南 岳阳 414000）

2019 年12 月，中国武汉出现新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19），疫情蔓延至全国[1]。COVID-19 可经空气、飞沫、接触、消化道等传播，潜伏期1-14d，具有传染性强、人群易感性等特点。本文回顾了2020 年2 月12 日岳阳市第一人民医院（以下简称本院）收治的1 例新冠肺炎合并十二指肠穿孔患者的临床资料，将临床护理路径运用于该患者护理中，促使其康复，提高护理质量。

1 患者临床资料

患者，男，71 岁。于2020 年2 月8 日因发热、乏力1 周入院。经查，新冠病毒PCR 阳性，根据国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》中的临床分型[2]，确诊为新冠肺炎，隔离治疗。入院第6 天凌晨，患者自诉突发剧烈胸腹痛。查体：体温36.9℃，脉搏90 次/分，呼吸20 次/分，精神弱，痛苦面容。全腹肌紧张，腹部有压痛，以剑突下压痛明显，弱反跳痛，墨菲氏征阴性。辅助检查：白细胞计数7.4×109/L，中性粒细胞百分率79.3%，淋巴细胞23.4%。RIS 示：双肺病灶较前进展，双侧胸腔少量积液。消化道穿孔，部分结肠扩张、积气。经多学科会诊后诊断为新冠肺炎（重型）合并上消化道穿孔。给予对症支持治疗的同时，开设专用通道，至传染病专用负压手术室，按三级防护，在急诊全麻下行腹腔镜探查穿孔修补术[3]，术后返回负压病房，积极治疗，密切观察患者病情变化。20 天后，患者体温恢复正常超过3 天，咳嗽明显改善，于2 月26 日、28 日两次复查鼻咽拭子新冠病毒核酸检测，均呈阴性。28 日复查胸部CT 显示：炎症明显吸收，经专家会诊，符合新冠肺炎第六版指南解除隔离标准，患者于2 月29 日出院。

图1 患者临床护理路径示意图

2 临床护理路径

新冠肺炎为突发传染病，护士的知识和技能面临着挑战。在本院新冠肺炎防控救治工作领导小组（指挥部）的指导下，护理部精心挑选了职业道德好、身体素质好、技术水平高，工作能力强的护理人员进入护理组，设计和编制了临床护理路径（图1），并按照流程实施护理，确保防控到位、护理到位。

2.1 标准预防与隔离

本次护理严格按照国家卫生健康委员会关于医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南、新冠肺炎疫情期间医护人员防护技术指南等文件进行防护[4]。在标准预防基础上，护理人员进入隔离区域再做好二级防护，如需进行吸痰等护理操作时，则应做好三级防护。

环境清洁与消毒：隔离病房的所有区域，物品表面，消毒均用1000mg/L 含氯消毒液喷洒和擦拭，每日3-4 次；病区内空气消毒机24h 持续开放。房间内用紫外线灯消毒，每次40min，每天2次；病室内及门口各放有酒精速干手消毒剂，便于患者及医务人员操作前后进行手消毒；体温表使用后用1000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒30min 以上，血压计、听诊器用75%酒精擦拭消毒；患者的排泄物用2000mg/L 含氯消毒液，浸泡30min 以上，严格消毒处理后倾倒。患者拟接受急诊手术的负压手术间、负压病房内关闭中央空调，定时用0.3%-3%的过氧乙酸空气喷雾消毒，麻醉机、药品车等设备均使用含氯消毒液严格消毒处理。手术所需物品单向流动，只进不出。所有医疗废物用双层医疗废物袋密闭封装，按照感染性医疗废物处置。对患者接触环境进行终末消毒。

设隔离室：对患者实施隔离。在隔离病房门口醒目处悬挂隔离标识。患者佩戴医用外科口罩，每4h 更换1 次；饭前便后用肥皂洗手至少20s，注意手部卫生；禁止患者出隔离病房，禁止家属探视[5]。做好患者家属管理。询问患者家属有无发热、咳嗽、气促史，并完善相关肺炎相关检查。麻醉医生找家属签署术前麻醉同意书，避免家属进入手术室区域。待患者完成麻醉苏醒后，戴好医用外科口罩，送回负压病房，术后活动原则上限制在隔离病房内，患者出院时，更换干净衣服后方可离开。

2.2 心理护理

患者患有高血压、糖尿病等多种疾病，患新冠肺炎后，焦虑、恐慌，再加上发生肠穿孔的疼痛，老人一度出现抑郁症状。护士耐心解释病情、检查、治疗、手术的必要性及术中、术后的基本情况，并转告其子女家人以获得支持，指导患者积极树立治疗信心，并告诉患者恐惧、焦虑等负面心理会降低免疫力，对康复不利[5]。护士用肢体语言、常用的心理舒缓技巧帮助老人放松。老人顺利走出了心理困境，能正常交流，积极配合护理操作，促其得以康复。

2.3 围手术期护理

术前：禁食，留置肠减压管，固定在床旁，避免管道牵拉、扭曲。每班定时观察及记录各管道引流液的颜色、性和量，有异常及时报告医生处理。患者营养支持改为全肠道外营养，加强静脉补液治疗[6]，提高病人抵抗力。

术中：器械护士和手术医师密切配合，如患者在手术间全麻机械通气时，戴防喷溅眼罩，使用密闭式插管吸痰，放置人工鼻，在麻醉机的呼气回路端口放置过滤器，避免体液喷溅。手术中杜绝刺针、尖刀等锐器损伤。

术后：严密观察患者的生命体征，注意保暖，严防窒息。注意观察有无出血、吻合口梗阻，观察引流液的颜色、量、气味并进行记录，保证引流管的通畅，及时更换引流袋，以防感染的发生。询问患者的疼痛情况。针对患者高龄手术后肠蠕动及肛门排气恢复慢的情况，术后3d 胃肠通气后，先少量饮水，5-10mL/次，1-2h/次，观察6h 未发生不良反应，改食用流质饮食，少食多餐高蛋白、高热量、易消化、高维生素的无渣或少渣食物坚持3w，无不适，逐渐恢复普食[7]。

2.4 出院当日及出院后28 天内

护理人员严格按照国家卫生健康委员会要求做好新冠肺炎出院患者跟踪随访工作[8]。一方面，指导患者出院后居家隔离2 周，再医学观察2 周。设立独立的生活区，勤通风勤消毒。与家人分餐饮食，佩戴口罩，每日早晚监测体温。出院后第14 天、第28 天，到医院发热门诊复查；另一方面，宣讲消化道溃疡的常见诱因和预防措施，指导病人出院后自觉按医嘱继续服用泮托拉唑等抗溃疡药物巩固疗效，合理摄入高蛋白、高维生素、高热量饮食，多补充新鲜蔬果，情绪乐观，作息规律。病人及家属非常配合，截止发稿，患者恢复良好。患者和家属均未感染。

3 讨论

3.1 临床护理路径有利于规范护理工作流程

本病例采取临床护理路径，以时间为横轴，护理措施为纵轴，规范了不同病程的标准预防，杜绝了院内交叉感染、聚集性扩散的发生。回顾该患者的护理经过发现，由于在标准预防的原则上采取了科学的临床护理路径，通过定时、及时的护理以及向病人进行疾病防治有关知识的健康教育，既缓解了疫情期间资源短缺的矛盾，又增加了护患交流的机会，病人通过疾病康复计划，预知了住院天数以及所要接受照顾和服务的项目，在接受隔离、诊疗和护理中依从性更好，改善了护患关系，提高了病人的满意度，促进了病人的康复。在严格的时间框架下，所有护理人员都清楚自己所扮演的角色，明确自己的职责，有预见、有计划、主动地沿路径内容进行工作，因此尽管病人体质差、基础性疾病多，但在临床护理路径使用后，因人施护、优质护理发挥得淋漓尽致，护理质量高。

3.2 临床护理路径有利于提高患者的依从性

建立包含患者在内的临床护理路径工作小组，成员间根据患者病情进展进行研究和讨论，制定个性化的护理计划，不仅可使工作内容更规范，提供高质量、个体化的护理服务，还有助于营造愉快的工作气氛。患者本身是团队中的一员，有利于充分调动患者的配合积极性，提高患者对护理的依从性。同时，在患者疾病转归的过程中，也让护理人员深刻意识到自身工作的重要性，提高工作的满足感和获得感[9]。

3.3 临床护理路径有利于保障护理措施的有效性

在常规护理管理中，护理工作内容基本一致，针对某一患者的个性化护理措施不够，容易疏忽一些护理中的细节问题。临床护理路径模式是基于现代护理理念发展起来的一种新型护理模式，该护理模式下的护理措施针对性强，且可以适时进行评价和改进，有效避免了常规护理服务的盲目性，保障护理措施的有效性[10]。