情景模拟教学在急诊住院医师培训中的应用

李一凡 王长远 贺明轶 王 晶

我国为了培养合格的临床医生，实行住院医师规范化培训制度，对医学五年制毕业生实行3年的系统性、规范性培训，以获得良好的岗位胜任力[1]。急诊专科培训内容除了各种急、危重症的处理之外，同时还要培训急诊医师的团队沟通合作能力，应对突发事件处理能力等[2]。为了培训急诊住院医师的临床诊疗能力和团队合作沟通能力等岗位胜任力，笔者医院采用情景模拟教学方法对急诊住院医师进行规范化培训，取得了较好的培训效果。

对象与方法

1.研究对象:选择2018年10月～2019年12月在首都医科大学宣武医院急诊科进行规范化培训(以下简称规培)的住院医师64人，其中男性19人，女性45人，年龄25～28岁，其中内科轮转的规培第3年住院医师50人，全科医学专业规培第2年住院医师10人，急诊医学专业规培第2年住院医师4人。所有住院医师入科时进行8h的入科教育，包括急诊常用医嘱、医患沟通，急诊常见疾病的处理等理论授课，入科教育结束后进行理论考核。住院医师被随机分为观察组33人和对照组31人，两组住院医师的性别、年龄、各培训专业构成比和入科考试成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.培训方法：对照组采用传统的理论讲授、病例讨论和单项技能培训等常规培训方法，讲授内容为急诊常见危重症的处理，包括呼吸衰竭、心力衰竭、上消化道出血、多发伤等，单项技能操作包括心肺复苏，电除颤，气管插管等。观察组应用情景模拟教学法，参照北京市住院医师规范化培训手册，由指导教师把急诊住院医师应该掌握的内容包括心力衰竭、呼吸衰竭、多发伤、急性中毒等急诊常见危重病编成模拟病例，每个内容培训4学时，在编写计算机模拟病例过程中充分考虑到急诊医师的岗位胜任力的要求，包括医学知识、医学技能、沟通能力和团队合作能力等因素，在挪度公司的SIM3G模拟人上运行，该计算机模拟情景病例已经经过3位急诊副主任医师评估，并经过真实演练，符合急诊危重病的病理生理过程和临床特点，能够达到急诊住院医师的培训标准。培训地点为急诊综合模拟抢救室，模拟抢救室配备呼吸机、监护仪，气管插管设备，墙壁氧源，压缩空气，除颤仪和抢救车等各种抢救设备。培训前指导教师布置培训场地和设备，熟悉教案和操作流程，以保证培训质量和效果。培训开始时由指导教师在SIM3G计算机模拟人上运行模拟病例，模拟急诊患者就诊场景，住院医师对患者完成接问诊、查体等内容(指导教师模拟患者本人或家属回答住院医师问诊内容)。住院医师根据问诊内容和查体获得初步诊断并对病情进行评估，组建抢救小组，根据计算机模拟人不同变化的场景进行抢救和处理，提出处理建议，动态评估诊疗效果。在情景模拟过程中，设置患者心脏骤停等临床场景，住院医师进行心肺复苏和气管插管等急救操作，抢救小组分工明确，培训沟通能力和团队合作能力。在情景模拟教学过程中，设置断电、氧源和呼吸机故障等特殊情景，培训住院医师对突发事件的应变能力。培训过程进行录像，每次培训结束住院医师观看回放录像，住院医师分析自己优点和不足，最后带教老师对住院医师表现进行总体评价，提出正确的临床思维和抢救流程。

3.考核评价方法：轮转结束时两组住院医师进行出科考核，内容包括理论考试、诊疗能力、团队合作沟通能力和技能操作考核。理论试卷命题参照北京市住院医师规范化培训手册，考试内容为急诊常见危重疾病的诊断，鉴别诊断、治疗方案等内容，满分100分。单项技能考核为心肺复苏，应用挪度公司生产的QCPR进行考核，计算机自动评分，满分100分。诊疗能力和团队沟通合作能力考核应用美国教育科技公司生产的生理驱动高仿真模拟人(HPS)进行考核，满分每项10分，由2位副主任医师根据住院医师表现进行评分，取平均分。出科考核结束后，对2组住院医师发放调查问卷，调查住院医师对两种教学方法的认可程度，具体问卷内容包括该教学法对提高临床诊疗能力、医学知识、团队合作沟通能力的认可程度等内容。采用李克特量表进行评分(Likert scale)，评价标准为：1分(非常不同意)、2分(不同意)、3分(不确定)、4分(同意)、5分(非常同意)。出科考核和调查问卷结束后，比较两组住院医师的出科考试成绩和调查问卷的区别，调查问卷发放64份，回收64份。

结 果

1.观察组与对照组出科考试成绩的比较:观察组与对照组住院医理论知识和单项技能成绩比较,差异无统计学意义(P>0.05)，但诊疗能力和团队合作沟通能力评分明显大于对照组(P<0.05)，详见表1。

表1 观察组与对照组出科成绩的比较

2.观察组与对照组调查问卷结果的比较:调查问卷自评显示观察组与对照组对提高医学知识和操作技能评价比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但是两组诊疗能力和团队合作沟通能力方面评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，对教学方法的满意度观察组明显大于对照组(P=0.002)，详见表2。

表2 观察组与对照组调查问卷结果的比较

讨 论

住院医师规范化培训是培养合格临床医生的必要途径，也是培养良好岗位胜任力的有效手段。急诊住院医师的岗位胜任力包括临床诊疗能力、操作技能、医学知识、医学人文素养和信息技术能力等[3]。急诊医生的诊疗能力主要在于危重病的识别、诊断和抢救。急诊患者病情复杂危重多变，随时发生心脏骤停，需要医疗救护团队立刻进行抢救。因此，传统的小讲课、病例分析等培训方法对急诊住院住院医师诊疗能力和团队合作综合抢救能力提高效果有限。

医学情景模拟教学是通过设置逼真的临床工作场景，利用标准化患者(standardized patient，SP)、医学模型、设备、人机交互等手段模拟还原真实的临床场景，完成教学目标的教学方法[4]。由于急诊医学的特殊性，一些抢救场景需要进行气管插管、机械通气和心肺复苏等操作，同时还需要动态评估患者的病情，这些操作不可能在标准化患者身上和简单医学模型上得以实现。随着高仿真电脑模拟人的问世，为综合急救模拟情景教学提供了硬件和软件基础。特别是对一些常见的急诊危重患者例如呼吸衰竭、心脏骤停和失血性休克等疾病的情景模拟更加真实，使住院医师有身临其境的感觉[5]。

对急诊危重患者的诊疗能力是急诊住院医师必须掌握的技能之一，特别是在一些急救场景下，急诊医师需要在错综复杂的环境中快速对患者进行诊断和治疗。应用情景模拟教学可以提高住院医师的急诊诊疗能力。在计算机上输入各种急诊常见危重病例，培训急诊住院医师在相似的临床症状下区分不同的危重疾病，例如急诊常见的胸痛患者，非常危重需要立刻处理的疾病有急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等，病情相对较轻的胸痛疾病有心绞痛、胸膜炎等。当患者出现危及生命的病情变化时立刻进行抢救，救命第一，保护器官第二，恢复功能第三是急诊医师一直遵循的诊疗原则。应用计算机情景模拟教学可以提高住院医师对危重疾病的诊疗能力，应对各种急诊突发情况，本研究显示计算机模拟情景教学可以提高住院医师的诊疗能力，成绩明显大于对照组，自评也得到相同的结论，与国内外一些研究结果一致[6,7]。

情景模拟教学可以明显提高住院医师的团队合作沟通能力，本研究显示观察组的团队合作沟通能力明显大于对照组。随着现代医学的发展，团队合作变的越来越重要，团队合作是住院医师的重要岗位胜任力之一。特别是在急救场景中，抢救患者的成功不在于一个医生的抢救能力多么优秀，而在于良好的抢救团队，只有医务人员密切合作，有效沟通，才能获得抢救患者的成功[8]。既往的单项技能培训和人文沟通课很难培养团队合作能力。情景模拟教学可以设置不同的抢救场景，住院医师担任不同的抢救角色，体会不同抢救角色的职责，反复演练，做到分工明确，配合熟练，只有这样才能培养良好的团队合作能力。

应用情景模拟教学可以明显提高住院医师的满意度，还具有低风险、可重复性、时间随意性、考核标准化等特点。但是由于计算机模拟人价格昂贵，同时要求指导教师有丰富的临床经验和一定的计算机基础，因此在临床教学中并没有广泛应用。电脑模拟人毕竟与真正的患者还有一定的差距，不能像真正的患者那样与医生进行人文沟通，这都需要在临床教学工作中不断进行补充[9]。同时规范化的情景模拟教学的案例设计、实施和评价等诸多教学环节还有待于进一步改善，以取得良好的教学效果，培养更加优秀的住院医师。