THSD7A相关特发性膜性肾病的临床及病理特征分析

王 欣 陈 铖 丁国华 王惠明 梁 伟 杨红霞 朱吉莉

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)是一种病因不明的原发性肾小球疾病，约有1/3患者进展至终末期肾脏病且其发生率有逐年升高趋势[1，2]。约70%IMN患者血清中存在针对M型磷脂酶A2受体(phospholipase A2 receptor,PLA2R)的抗体，目前其已广泛用于指导IMN的诊断、治疗及预后评估[3～5]。1型血小板反应蛋白7A域(thrombospondin type-1 domain-containing 7A,THSD7A)作为PLA2R后发现的肾小球足细胞第2位靶抗原，开启了IMN研究新阶段[6]。目前报道，在IMN患者中，THSD7A阳性率仅为2.4%～9.1%，且其主要存在于PLA2R阴性患者中[7～10]，血清THSD7A及PLA2R双抗体阳性患者更为少见。目前关于THSD7A相关IMN的临床病理特征的研究尚缺乏，本研究旨在探讨血清THSD7A抗体阳性的IMN患者，尤其血清THSD7A及PLA2R双抗体阳性患者的临床病理特征，以期指导临床对THSD7A相关IMN的进一步认识。

资料与方法

1.研究对象：本研究为回顾性研究。选取2017年7月～2019年10月于武汉大学人民医院肾内科经肾穿刺活检首次确诊为IMN的患者，要求资料完整、入院前未使用激素或免疫抑制剂治疗、且肾活检前1周内接受血清THSD7A及PLA2R抗体检测的患者作为研究对象。所有肾活检标本均行肾小球PLA2R抗原染色，且所有患者均严格筛查感染、肿瘤、病毒性肝炎、系统性红斑狼疮等继发病因，凡合并继发性因素的膜性肾病患者均不纳入本研究。共纳入110例IMN患者，其中男性68例，女性42例，平均年龄为54.9±11.0岁。本研究程序遵循伦理学要求，并经武汉大学人民医院医学伦理学委员会审查通过。

2.临床资料：收集患者一般资料包括性别、年龄、现病史、既往史等。采用笔者医院全自动生化分析仪测定患者实验室检查指标，包括血清白蛋白、血肌酐、24h尿蛋白量、胆固醇、抗核抗体、肝炎病毒等。

3.血清THSD7A抗体及PLA2R抗体检测：采用酶联免疫吸附法(ELISA)，试剂盒分别购自上海茁彩生物科技有限公司和德国殴蒙医学实验诊断有限公司，据其说明书进行操作。上海茁彩试剂盒说明书示THSD7A抗体检测范围为3.75～120.00ng/ml,≥60ng/ml视为阳性。殴蒙试剂盒说明书示 PLA2R抗体检测范围为2～1500RU/ml,≥14RU/ml视为阳性。

4.肾脏病理：肾活检标本常规进行光镜、免疫荧光、电镜检查。所有标本均采用免疫组织化学法进行肾小球PLA2R染色，均未行肾小球THSD7A染色。记录肾小球节段硬化及球性硬化百分比、肾小管萎缩和间质纤维化百分比；免疫球蛋白及补体C3、C4染色强度等。肾小球球性硬化程度、小管萎缩或间质纤维化水平据其程度，分为轻度(≤15%)、中度(>15%且<50%)、重度(≥50%)。

结 果

1.IMN的一般情况：共纳入110例IMN患者，其中男性68例，女性42例，平均年龄为54.9±11.0岁。其中THSD7A-IMN组21例(19.1%)，包括单抗体阳性(仅THSD7A抗体阳性)5例(4.5%)，以及双抗体阳性(THSD7A及PLA2R抗体双阳性)16例(14.5%)；PLA2R-IMN组共84例(76.4%)，包括82例(74.5%)血清PLA2R抗体及肾小球抗原皆阳性，以及2例(1.8%)血清PLA2R抗体阴性而肾小球抗原染色阳性；阴性组共5例(4.5%), 即血清PLA2R抗体及肾小球PLA2R抗原染色均阴性，且血清THSD7A抗体也阴性。

2.THSD7A-IMN的临床病理特征：21例THSD7A-IMN中，男性多于女性(14∶7)，平均年龄为54.3±12.3岁，平均白蛋白为26.0±7.6g/L，平均血肌酐为69.0(59.5，90.0)μmol/L, 平均尿蛋白量为7.9±4.4g/24h。THSD7A-IMN组的血清补体C4水平显著低于PLA2R-IMN及阴性组，差异有统计学意义(P分别为0.000、0.005)，而其他实验室指标与PLA2R-IMN组比较差异无统计学意义。THSD7A-IMN组及PLA2R-IMN组的尿蛋白定量显著高于阴性组(P分别为0.043、0.044)，而两组的白蛋白水平显著低于阴性组(P分别为0.010、0.015)，组间比较差异均有统计学意义，详见表1。

表1 3组患者临床及病理资料的比较

3.双抗体阳性IMN的临床病理特征：THSD7A-IMN中，单抗体阳性组5例(4.5%)，双抗体阳性组16例(14.5%)。双抗体阳性组男性多于女性(10∶6)，患者平均年龄为54.3±11.5岁，平均白蛋白为25.5±7.2g/L，平均血肌酐为65.5(59.3,78.0)μmol/L, 平均尿蛋白量为8.5±4.5g/24h。两组血清补体C4及肾小球免疫球蛋白G4染色强度在内的各项临床、病理特征比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 单抗体阳性组与双抗体阳性组临床病理特点比较

4.血清THSD7A抗体水平与尿蛋白定量相关性：21例血清THSD7A抗体阳性的IMN的基线血清THSD7A抗体水平与尿蛋白量之间无相关性(r=0.135，P=0.561)，详见图1。

图1 血清1型血小板反应蛋白抗体水平与尿蛋白量相关性

讨 论

本研究共纳入110例IMN患者，THSD7A抗体阳性率19.1%(21/110),而此前欧美等国THSD7A的流行率数据为2.4%～9.1%[7～9]。分析其差异，存在以下几种原因：①不同国家及地区人群遗传背景及环境因素不同，对疾病易感性不同[11,12];②纳入人群标准不同。Hoxha等[8]研究中纳入的部分IMN患者在检测血清THSD7A抗体前已经使用激素或免疫抑制剂治疗疾病，且部分患者检测血清抗体时间距诊断IMN>6个月，以上原因均可致THSD7A抗体阳性率降低；而本研究纳入的患者在确诊IMN前并未使用以上药物治疗，且血清抗体检测时间距肾活检1周以内;③检测方法差异。不同方法检测血清THSD7A抗体的敏感度及特异性均有所不同[8,13]。以上原因均可造成THSD7A阳性率的差异。有研究表明，THSD7A与PLA2R相似，在肾小球中阳性率高于血清抗体检测[7,14]。本研究因未行肾小球THSD7A抗原检测，故可能遗漏部分血清THSD7A抗体阴性而肾小球抗原阳性的IMN患者，因此THSD7A相关IMN及双抗体阳性患者的流行率并非如既往欧美研究报道的一样罕见。

近年来有研究表明，THSD7A与肿瘤的发生有密切关系[15～17]。Hoxha等[8]研究发现，血清THSD7A抗体阳性的膜性肾病患者主要存在于育龄期女性中，且在确诊膜性肾病的3个月内有20%(8/40)患者可确诊恶性肿瘤。而在本研究中,21例THSD7A-IMN患者并非以女性为主，而是以中年男性患者为主(男性∶女性为14∶7)，平均白蛋白为26.0±7.6g/L，平均尿蛋白量为7.9±4.4g/24h，与Wang等[14]研究结果相似。鉴于Hoxha等[8]在研究中发现了较高的恶性肿瘤发生率，笔者认真筛查了21例IMN既往史、血清肿瘤标志物及实验室检查结果，并未发现肿瘤发生，与部分研究结果一致[7, 14]。由于本研究为回顾性研究，未能对21例THSD7A-IMN出院后肿瘤标志物进行定期监测及规律复查，且因上述研究样本量均不大，并不能因为此研究结果而放松对THSD7A-IMN恶性肿瘤的筛查。未来仍需开展大样本量研究及更广泛的筛查明确THSD7A-IMN与肿瘤的关系。

既往研究表明，THSD7A主要存在于PLA2R阴性患者中，且有研究者推测THSD7A与PLA2R相互排斥[10]。本研究发现THSD7A及PLA2R双抗体阳性IMN并不少见，考虑到与人群差异及实验室检测方法等相关。此外，Wang等[14]通过抑制ELISA及免疫荧光分析法发现，THSD7A与PLA2R并无交叉反应，也为本研究双抗体阳性IMN检出提供理论支持。因THSD7A相对较低的阳性率，故目前尚缺乏有关双抗体阳性IMN的临床病理特征研究。本研究发现，21例THSD7A-IMN中,双抗体阳性患者16例，男性多于女性(男性∶女性为10∶6)，患者平均年龄为54.3±11.5岁，平均白蛋白为25.5±7.2g/L, 平均尿蛋白量为8.5±4.5g/24h。为明确是否双抗体阳性患者的临床病理特点较单阳性患者较重，本研究将THSD7A-IMN分为单抗体阳性5例与双抗体阳性16例，进一步比较二者临床病理特点，而结果表明二者差异无统计学意义(P均>0.05)。

THSD7A作为肾小球第2位靶抗原，可协同PLA2R提高IMN的诊断敏感度及特异性，且目前尚无研究发现THSD7A存在于继发性膜性肾病中，也为排除膜性肾病继发因素提供支持[7～10，14]。本研究发现，THSD7A-IMN组及PLA2R-IMN组的尿蛋白量显著高于阴性(P分别为0.043、0.044)组，而两组的白蛋白水平显著低于阴性组(P分别为0.010、0.015)，与既往研究结果相似，说明THSD7A及PLA2R作为足细胞靶抗原对IMN肾小球滤过屏障具有损伤作用[10]。有研究发现，通过免疫吸附清除IMN血清THSD7A/PLA2R抗体可有效降低患者蛋白尿水平，说明THSD7A抗体水平与尿蛋白量具有一定相关性，且可指导临床IMN的治疗效果及预后评估[18,19]。本研究对21例THSD7A-IMN的血清基线THSD7A抗体水平与尿蛋白量分析却发现，二者之间无相关性(r=0.135，P=0.561)。本研究中有1例双抗体阳性IMN患者经激素联合他克莫司治疗6个月后，蛋白尿由10.46g/24h下降为1.90g/24h，蛋白尿部分缓解，再经过6个月血清双抗体水平均转阴，此时尿蛋白水平上升至3.93g/24h，在一定程度上说明THSD7A抗体水平与尿蛋白水平并无相关性，此结果与既往部分研究一致[7,8]。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究仅检测血清THSD7A抗体而并未检测肾小球相关抗原。第二，本研究为回顾性研究，并未将双抗体阳性IMN血清结果通过蛋白免疫印迹法验证，未来还需对双抗体阳性IMN肾小球行双抗原免疫荧光共定位。第三，本研究未能在复查蛋白尿时规律复查血清THSD7A抗体含量。

综述所述，本研究表明血清THSD7A抗体阳性的IMN的临床病理特征与PLA2R-IMN大体相似，主要存在于中年男性患者中，并未发现其与恶性肿瘤发生有明显关系，且其血清抗体水平与尿蛋白水平不相关。其次，THSD7A也可表达于PLA2R阳性的IMN患者中，且其临床病理特点不因单、双抗体阳性而有所差异。未来尚需开展更多前瞻性研究以探讨THSD7A与IMN的治疗与预后的相关情况。