血清肿瘤标志物联合D-二聚体对NSCLC患者VTE的诊断

王子琛 赵 杰 贾晓民 杜永亮 蒋 宇

根据最新权威的全球癌症统计数据，肺癌是最常见的癌症，占癌症病例总数的11.6%，也是癌症死亡的主要原因，占癌症死亡总数的18.4%[1]。癌症患者通常处于高凝状态，容易出现VTE，栓塞事件位居恶性肿瘤患者死亡原因的第2位。恶性肿瘤患者发生静脉血栓栓塞的风险远远大于正常人，达到了4～7倍[2]。VTE包括深静脉血栓形成和肺栓塞等[3]。本研究旨在探讨血清肿瘤标志物联合D-二聚体诊断NSCLC发生VTE的临床诊断价值。

资料与方法

1.临床资料:收集2016年1月～2018年12月在徐州医科大学附属医院住院的NSCLC患者进行回顾性研究。VTE的因素众多，本研究排除具有基础疾病(心房颤动、高血压、高血脂、凝血功能障碍疾病等)、长期卧床、手术、重大创伤、其他脏器衰竭、血栓家族史者等的患者。共纳入117例NSCLC合并VTE的患者，其中男性74例，女性43例，患者平均年龄62.25±11.17岁，患者中腺癌85例，鳞癌22例，其他类型肺癌10例(神经内分泌癌5例，未分化非小细胞肺癌5例)。同期386例NSCLC非VTE住院患者，其中男性279例，女性107例，患者平均年龄64.47±9.90岁，腺癌222例，鳞癌158例，其他类型肺癌6例(腺鳞癌3例、神经内分泌癌2例、肉瘤样癌1例)。以上NSCLC患者均由病理学确诊，VTE均由多普勒超声检查、CT静脉成像、磁共振成像、静脉造影等影像学检查确诊。本研究收集患者的年龄、性别、TNM分期、D-二聚体和血清肿瘤标志物等临床资料。

2.方法：所有患者于清晨空腹用真空采集管采集静脉血后待检，D-二聚体的检测严格按枸橼酸钠与血液1∶9抗凝，4000r/min，离心5min后取血浆检测，应用Sysmex-CS5100全自动凝血分析仪及纤维蛋白(原)降解产物测定试剂盒进行检测，检测方法采用免疫比浊法。CEA、CA125、NSE、CYFRA21-1检测的血液标本在室温下进行，3000r/min离心10min，分离出上层血清，然后在-40℃冰箱冻存待检测，应用罗氏 Cobas8000 全自动生化分析仪及其原装配套试剂进行检测，检验方法采用电化学发光法，以上操作皆严格按照说明书进行操作。

结 果

1.血清肿瘤标志物及D-二聚体的比较:两组患者的年龄、性别、TNM分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。VTE组患者的CA125、CYFRA21-1及D-二聚体均明显高于非VTE组(P<0.05)，两组CEA和NSE比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组的血清肿瘤标志物及D-二聚体比较[M(Q1,Q3)]

2.CA125、CYFRA21-1与D-二聚体对NSCLC合并VTE患者的二元Logistic回归分析:将VTE组和非VTE组两组比较有意义的CA125、CYFRA21-1与D-二聚体纳入二元Logistic回归分析。研究结果发现CA125、D-二聚体升高是VTE的危险因素(表2)。

表2 CA125、CYFRA21-1与D-二聚体对NSCLC合并VTE的二元Logistic回归分析

3.ROC曲线评估血清肿瘤标志物、D-二聚体对NSCLC患者VTE的临床诊断价值:根据ROC曲线可以发现，CA125、CYFRA21-1、D-二聚体对NSCLC合并VTE预测的AUC分别为0.707、0.561、0.728(P均<0.05)。CA125预测NSCLC合并VTE的敏感度为67.5%，特异性为63.7%，截断值为38.72；CYFRA21-1预测NSCLC合并VTE的敏感度为34.2%，特异性为80.1%，截断值为12.54；D-二聚体预测NSCLC合并VTE的敏感度为60.7%，特异性为78.3%，截断值为1.56(表3，图1)，CA125、D-二聚体具有较好的预测价值。CA125联合D-二聚体预测AUC为0.773(表4，图2)，CA125联合D-二聚体可以提高诊断价值。

图2 CA125、D-二聚体及二者联合预测NSCLC合并VTE预测的ROC曲线

表4 CA125联合D-二聚体对NSCLC合并VTE预测

图1 CA125、CYFRA21-1、D-二聚体分别对NSCLC合并VTE预测的ROC曲线

表3 CA125、CYFRA21-1、D-二聚体单独对NSCLC合并VTE预测

讨 论

肺癌患者的发生率和病死率高，活动性肿瘤患者VTE的发生率高于非肿瘤患者，在活动性肿瘤和伴肿瘤史患者中，VTE 是第二大死因[4]。VTE是肺癌的一种常见并发症。癌细胞主要通过产生和释放凝血、纤溶活化因子、炎性因子促进血栓形成[5]。目前对于VTE影像学确诊时即是血栓形成，引起临床症状，影像学检查具有滞后性。如果找到敏感并且容易获得的VTE生物学标志物来提前筛选出NSCLC的高危人群，并提前予以干预，将会使NSCLC患者受益。令人欣喜的是，生物学标志物预测实体瘤发生VTE的能力已经得到了专门的研究，目前血液计数分析的参数(白细胞和血小板计数升高和血红蛋白降低)已被证明在VTE风险预测中是有用的，D-二聚体、凝血酶原片段1+2、可溶性p-选择素以及凝血因子Ⅷ和凝血酶生成潜能的升高与未来VTE之间的关系已经被发现[6]。经过临床观察，NSCLC患者的D-二聚体常常高于参考值，D-聚二体具有重要的排除诊断价值，是VTE的预测因子，但其特异性差，许多疾病可以导致D-二聚体的升高，这就导致单独诊断VTE的局限性。

有研究表明肺癌患者肺栓塞与血清肿瘤标志物存在一定的相关性，血清肿瘤标志物是肺癌肺栓塞的一种有价值的诊断标志物，与目前CEA、CA125、CYFRA21-1、NSE等血清肿瘤标志物预测肺癌预后相似，D-二聚体也可用于预测肺癌患者的临床结局、生存期和治疗反应[7,8]。在这种情况下，D-二聚体与VTE密切相关，血清肿瘤标志物也可能与VTE有关。

根据指南中VTE的易感因素，尽可能多地排除混杂因素(年龄、其他伴随的基础疾病、手术史等)。对于血清肿瘤标志物，本研究选择了临床上经常检测的CEA、CA125、CYFRA21-1、NSE。既往有研究提示CEA、CYFRA21-1和CA125等肿瘤指标的升高，肺癌患者预后差，这些标志物在肺癌的检测中具有良好的敏感度和特异性[9]。此外，它们是临床中最方便检测和获得可用的标志物，这使本研究更具适用性。NSCLC合并VTE患者与未合并VTE患者的个体血清肿瘤标志物比较，VTE组CA125及CYFRA21-1高于非VTE组，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组CEA、NSE比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组CA125及CYFRA21-1比较差异有统计学意义，NSCLC患者之间肿瘤标志物的差异与VTE相关。

CEA实质上是一种酸性糖蛋白、肿瘤相关的抗原，存在于癌细胞表面，属于细胞膜的结构蛋白。CEA其升高程度与癌细胞增殖数量密切相关[10]。CEA对早期肺癌具有良好的诊断价值，CEA是诊断肺癌有价值的指标[11]。本项研究结果显示两组CEA比较，差异无统计学意义(P=0.327)，考虑CEA在NSCLC患者中，早期就已经普遍升高，NSCLC患者确诊后已经是中晚期，所以在两组中血清CEA普遍升高，导致两组比较差异难以被观察到。

CA125实质上是一种糖蛋白，卵巢肿瘤患者常升高，具有特异性，逐渐研究发现肺癌患者的CA125也会升高，并常常用于肺癌的诊断。一项Meta分析CEA和CA125联合检测对肺癌的诊断效率高于单独检测[12]。正常情况下，血清中CA125贮存在细胞内，血清并不会检测到，这是因为正常细胞间存在致密结构，能把CA125紧紧包裹在细胞内，使之不能释放入血，但肿瘤细胞可以把CA125聚集在到细胞的边缘地带，并通过局部细胞膜的去极化作用，使CA125抗原释放入血，肿瘤细胞破坏正常的组织结构，细胞膜的正常致密结构不存在，使CA125释放到血液中，肿瘤患者的血清中可以检测到CA125的升高。本研究通过二元Logistic回归分析，得出CA125是NSCLC合并VTE的危险因素。CA125释放入血后升高，肿瘤细胞对正常细胞的破坏作用，内皮损伤，凝血因子增多，导致血液凝固型增加，再加上肿瘤增殖的压迫作用导致局部血流减慢，血流状态改变，最终导致VTE的形成。

CYFRA21-1是肺泡上皮凋亡时，其细胞中含有的角蛋白的碎片降解后变成可溶性物质而进入血液，使血清中含量增高。CYFRA21-1的异常水平是一个肺癌的消极预后因素[9]。两组CYFRA21-1比较，差异有统计学意义，根据本研究ROC曲线，AUC=0.561，显示出一般的诊断价值。CYFRA21-1在肺鳞癌和肺腺癌患者中均有升高，有研究表明，肺鳞癌CYFRA21-1的水平明显高于肺腺癌[13]。CYFRA21-1的升高，肺鳞癌比肺腺癌敏感，再加上肺腺癌的VTE发生率高，导致CYFRA21-1不能成为诊断NSCLC发生VTE的优良指标。

血清肿瘤标志物是肺癌肺栓塞的一种有价值的诊断标志物[7]。在一系列研究中，D-二聚体已被证实与一些血清肿瘤标志物呈正向关系，对肺癌的预后具有预测作用，D-二聚体升高是肺癌患者合并VTE的危险因素之一[14]。本研究二元Logistic回归分析中，CA125、D-二聚体升高是VTE的危险因素也得到了验证，二者对VTE具有预测价值，在ROC曲线下，CA125的AUC=0.707，显示出较好的诊断价值，诊断效能良好。CA125的敏感度高于D-二聚体(67.5% vs 60.7%)，D-二聚体在VTE中敏感度高对于所有人群，本研究限定在NSCLC特定患者人群，本研究显示出CA125比D-二聚体敏感度高。CA125联合D-二聚体AUC为0.773，敏感度为64.1%，特异性为81.3%，均高于D-二聚体、CA125单独诊断。这对早期识别VTE高危人群，制定适当的预防措施具有临床意义。

综上所述，血清肿瘤标志物CA125对NSCLC发生VTE有着较好的诊断价值，CA125是患者发生VTE的独立危险因素，CA125联合D-二聚体检测可以提高NSCLC患者VTE的诊断价值。